腕踝针治疗腹腔镜下胆囊切除术后疼痛的临床效果

王梅萍， 张科军

腹腔镜下胆囊切除术（LC）是一种微创手术，与传统开腹手术相比，具有伤口创伤小、术中出血少、手术用时短、术后恢复快等优势，已成为胆囊切除治疗的首选术式[1-2]。但由于腹腔镜手术需向患者腹腔充入膨腹介质，气腹压力会刺激腹膜和膈神经，以及腹腔存在局部炎症，手术戳孔等原因，会引发LC患者术后肩部疼痛、内脏痛以及伤口痛，影响手术治疗效果[3]。目前，LC患者术后多采用静脉自控镇痛泵镇痛，虽取得一定镇痛效果，但这种镇痛方式易使患者出现低血压、恶心呕吐、头痛等不良反应[4-5]。因此，应积极寻找一种不良反应较少且镇痛效果确切的LC镇痛方式。耳穴压豆法是一种中医特色疗法，具有调节神经平衡、镇静止痛、脱敏止痒的效用[6]。腕踝针是一种浅刺针法，目前已被广泛应用于临床各科治疗，尤其在痛症方面治疗效果显著[7]。基于此，本研究将腕踝针、耳穴压豆法与静脉自控镇痛泵联合应用于LC患者，探讨不同方法的镇痛效果，为临床术后镇痛提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2019年7月—2020年7月在我院接受诊治的LC患者90例，按照随机数字表法分为A组、B组和C组，各30例。A组：男12例，女18例；年龄35～70岁，平均年龄（48.62±8.56）岁，体质量40～75 kg，平均体质量（60.53±10.35）kg，其中单纯胆囊结石17例，胆囊炎9例，胆囊息肉样变4例；B组：男14例，女16例；年龄34～68岁，平均年龄（47.23±7.45）岁，体质量42～78 kg，平均体质量（61.25±11.22）kg，其中单纯胆囊结石18例，胆囊炎7例，胆囊息肉样变5例；C组：男13例，女17例；年龄38～72岁，平均年龄（49.44±9.25）岁，体质量43～78 kg，平均体质量（61.86±9.68）kg，其中单纯胆囊结石19例，胆囊炎8例，胆囊息肉样变3例。各组间一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。纳入标准：1）年龄30～70岁；2）符合LC手术适应证患者；3）麻醉分级为美国麻醉师协会(ASA)Ⅰ～Ⅱ级者；4）临床资料完整患者。排除标准：1）有麻醉药物过敏史者；2）严重心、肝、肾功能不全者；3）有肿瘤等恶性消耗疾病患者；4）外耳部有皮肤病患者。本研究经医院伦理委员会审核批准，所有患者均签署知情同意书。

1.2 方法 3组患者均完成所有术前检查（包括血常规、尿常规、凝血功能、肝功能、肾功能、血糖检测、酸碱水电解质平衡、胸片、心电图等）。患者入室后开启多功能监测仪常规监测血压、心电图、脉搏氧饱和等。于局麻下行桡动脉穿刺置管持续监测动脉血压，并开放双上肢静脉通道。麻醉诱导：3组均分别按体质量给予患者舒芬太尼、丙泊酚以及顺阿曲库铵静脉注射。麻醉诱导后给予患者气管插管后机械通气。麻醉维持：给予患者吸入七氟烷0.8～1.3 最低肺泡有效浓度（MAC），静脉泵注注射用盐酸瑞芬太尼5～10 μg/kg/h，手术结束前30 min 停止用药。

1.2.1 A组 在麻醉诱导前不采用任何治疗方法，手术结束后使用静脉自控镇痛泵，配方为芬太尼1500 μg+生理盐水至250 mL，背景剂量为2 mL/h，自控剂量为4 mL，锁定时间为15 min，共用48 h。

1.2.2 B组 在麻醉诱导前行耳穴压豆疗法，手术结束后使用静脉自控镇痛泵。耳穴压豆疗法：选择患者耳廓止痛点、皮质下、肾上腺和神门4 个主穴（止痛点：在颈与枕两穴连线的中央；皮质下：在对耳屏内侧面下1/2；肾上腺：即下屏尖，在耳屏下部隆起的尖端；神门穴：在三角窝前1/3的上部）。患者取坐位，用医用棉签蘸取75%乙醇对患者耳廓进行常规消毒后，用耳廓探针寻找所选取穴的耳穴压痛敏感区，用镊子夹取王不留行籽贴，对准相应穴位处贴压，贴压时稍施压力，并按压数秒后，使用橡皮胶布进行固定，并用拇指和食指轻压穴位，以患者耳部感到酸、麻、胀、痛为宜。手术结束后同样使用静脉自控镇痛泵镇痛，其配方和使用方法同A组。

1.2.3 C组 在麻醉诱导前行腕踝针治疗，手术结束后使用静脉自控镇痛泵。腕踝针治疗法：用碘伏对所有患者腕踝针1、2区进行常规消毒。用三指持针柄，针体与皮肤呈30°角，用拇指轻捻针柄，使针尖快速通过皮肤。针尖通过皮肤后，即将针放平，这时针尖会将皮针挑起的0.2 cm2大小的皮丘，将针体贴近皮肤表面，循纵的直线方向沿皮下进针，要求进针无阻力感，不出现酸、麻、胀、痛等感觉，把针体留在皮下组织的浅层胶布固定于皮肤至术后12 h。手术结束后同样使用静脉自控镇痛泵镇痛，其配方和使用方法同A组。

1.3 观察指标

1.3.1 疼痛评分 采用疼痛数字评分法（NRS），分别于术后12、24、48 h对患者疼痛程度进行评分，用数字0～10代替文字来表示疼痛的程度，得分范围为0～10分，所得分值越高即表明患者疼痛程度越严重，0代表无痛，10代表最痛[8]。

1.3.2 镇静评分 采用镇静评分标准（Ramsay镇静评分），分别于术后12、24、48 h对患者镇静程度进行评分，得分范围为1～6分。1分代表不安静、烦躁；2分代表安静、合作；3分代表嗜睡、能听从指令；4分代表睡眠状态，但可唤醒；5分代表睡眠状态，对较强的刺激才有反应，反应迟钝；6分代表深睡状态，呼唤不醒。得分越高，镇静效果越强，其中2～4分为镇静效果满意，5～6分镇静效果过度[9]。

1.3.3 有效按压次数及总用量 嘱托患者自行记录使用静脉自控镇痛泵镇痛期间，按自控镇痛泵的有效次数，并通过自控镇痛泵设置的基础输注量及自控剂量统计患者术后经静脉自控镇痛（PCIA）使用量。

1.3.4 术后不良反应 观察并记录所有患者出现的不良反应情况，包括恶心、呕吐、腹胀、头晕等，并计算不良反应总发生率。

1.4 统计学方法 使用SPSS 20.0进行统计分析，计数资料采用卡方检验，等级资料采用非参数检验，计量资料以表示，组间比较采用方差分析，组间进一步两两比较采用LSD-t检验或Tamhane检验，多时间点间比较采用重复测量数据方差分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患者术后不同时间点NRS评分比较 三组患者术后24 h时NRS评分均明显低于术后12 h时（P<0.05），术后48 h时NRS评分均明显低于术后24 h、术后12 h时（P<0.05）；B组患者术后不同时间点NRS评分均明显低于A组患者（P<0.05），C组患者术后不同时间点NRS评分均明显低于A、B组患者（P<0.05），见表1。

表1 三组患者术后不同时间点NRS评分比较

2.2 三组患者镇静评分比较 三组患者术后24 h时镇静评分均明显高于术后12 h时（P<0.05），术后48 h时镇静评分均明显高于术后24 h、术后12 h时（P<0.05）；B组患者术后不同时间点镇静评分均明显高于A组患者（P<0.05），C组患者术后不同时间点镇静评分均明显高于A、B组患者（P<0.05），见表2。

表2 三组术后不同时间点镇静评分比较

2.3 三组术后有效按压次数及总用量比较 B组患者PCIA用量和有效按压次数均明显低于A组患者，C组患者PCIA用量和有效按压次数均明显低于A、B组患者，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

表3 三组术后有效按压次数及PCIA用量比较

2.4 三组术后不良反应发生率比较 B组患者术后不良反应总发生率明显低于A组患者，C组患者术后不良反应总发生率明显低于A、B组患者，差异有统计学意义（P<0.05），见表4。

表4 三组术后不良反应发生率比较

3 讨论

LC术后患者往往存在不同程度的疼痛反应，可加重患者机体的应激反应，引起诸如烦躁、焦虑、恶心呕吐、腹胀、尿潴留等一系列不良反应，阻碍患者早期运动，影响患者愈后[10-11]。因此，为患者提供有效的镇痛方法是帮助患者术后快速恢复的先决条件。目前，临床多采用PCIA以及止痛药来缓解患者术后不适。作为目前常用的镇痛方式，PCIA能够缓解LC患者术后疼痛，但部分患者存在不同程度的如腹胀、恶心呕吐、头痛等不良反应[12-13]。而且PCIA属于术后镇痛，在患者已产生疼痛后再进行止痛治疗的方法，镇痛效果往往不及时或需增加镇痛药剂量，可能会进一步加重患者不良反应。因此，若提前采取措施制止手术应激刺激向机体中枢神经传递，避免引起疼痛中枢过度兴奋，则可有效缓解LC术后疼痛，为患者创造预防性镇痛效果，降低PCIA用量，减轻机体不良反应。

耳穴作为耳廓的特殊反应点，是气血、脏腑、经络与耳廓联通之地。王不留行籽具有活血通经，消肿止痛等功效，经耳穴压豆法可刺激耳穴脉络，达到活血祛瘀、行气止痛、解痉的功效[14]。针刺疗法的治疗原理可能是针刺信号上传至中枢神经系统后，激活机体镇痛系统从而引起神经内分泌改变，内源性阿片类镇痛物质释放增加产生镇痛作用。腕踝针治疗作为针刺疗法的一种，具有选穴少、操作简单和起效快的特点，主要刺激由疏松结缔组织组成的皮下浅表层，此处存在大量神经系统的感受器，通过神经末梢的传导，影响伤害性信息的兴奋和传递，引起病灶部位的解痉，改善血液循环，从而缓解疼痛[15]。据陈静等[16]研究表明，腕踝针疗法可有效减轻腰椎间盘突出症患者术后疼痛，促进患者腰椎功能恢复，疗效较好。

本研究结果发现，B组患者术后各时段镇痛、镇静效果优于A组，C组患者镇痛、镇静效果优于A组和B组，且随着时间的推移，三组患者镇痛、镇静效果愈发显著。本研究中采取耳穴压豆法起到活血祛瘀、行气止痛、解痉的作用，选择耳廓止痛点、皮质下、肾上腺和神门4个主穴，其中，止痛穴专司镇静止痛之效；神门穴具有宁心安神、解痉止痛的功能；皮质下穴和肾上腺穴具有调节大脑皮质和皮质下植物神经中枢的兴奋和抑制过程的作用，能够镇痛安神、镇静消炎、调和情志。腕踝针能够通过刺激皮下神经末梢，调节神经功能，启动内源性痛觉调节机制，引起患者体内β-内啡肽的释放并抑制体内血清5-羟色胺含量，从而达到镇痛作用；与此同时，皮下针刺可通过神经末梢的传导，调节体液炎症细胞因子，引起病灶部位的解痉，增加血流量，改善机体血液循环以及局部组织功能，从而达到持续阵痛、镇静作用[17]。而与单纯耳穴压豆的点状刺激法相比，腕踝针作为沿皮透刺法具有刺激范围广、镇痛强度大的特点，能明显提高患者镇痛、镇静效果。

本研究结果发现，B组患者PCIA用量和有效按压次数，以及术后不良反应总发生率均明显低于A组患者，C组患者PCIA用量和有效按压次数，以及术后不良反应总发生率均明显低于A、B组患者。提示腕踝针刺疗法与静脉镇痛药物合用可优势互补，扬长避短，在提高镇痛效果的同时，使患者对静脉镇痛药物的需求降低，减少静脉镇痛药物的使用量和频次，同时可有效避免患者因静脉镇痛药物引起的副作用，减少恶心、呕吐、腹胀等胃肠道不良反应，促进术后肠道功能的恢复。

综上所述，与单纯静脉自控镇痛相比，腕踝针联合静脉自控镇痛泵治疗对LC患者有显著的镇痛、镇静效果，并可有效减少静脉镇痛药物的使用量，降低术后不良反应的发生率。