动力型支具训练在手屈肌腱断裂修复术后患者早期康复中的应用研究

赵 曦， 叶伟胜， 宫可同

肌腱是维持机体关节活动的主要组成部分之一，一旦断裂则导致该部位丧失关节活动能力[1]。肌腱断裂多发于手部，目前我国手屈肌腱断裂患者的发生率不断升高，严重影响患者的生活质量[2]。目前临床对屈肌腱断裂的修复治疗多以手术为主，但长期临床实践表明，患者术后常出现组织粘连、肌腱粘连[3-4]。目前临床主要采取术后固定、消肿、消炎等常规干预，虽起到了一定的疗效，但并未达到临床预期的干预效果[5]。动力型支具训练是目前较为常用的一种肌腱断裂修复术后康复方法，其采用开放式牵引固定以及借助弹性钢丝或弹力线对关节进行支撑及牵引，再通过其弹性对患处进行主被动运动的训练方法，有利于肌腱的快速康复[6]。本研究对动力型支具训练在手屈肌腱断裂修复术后患者早期康复中的应用效果进行研究，旨在促进手屈肌腱断裂修复术后患者的早期康复。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年3月—2019年12月于天津医院行手屈肌腱断裂修复术的60例患者，根据随机数字表法分为对照组与观察组各30例。对照组行常规干预，观察组在其基础上行动力型支具训练。对照组男23例，女7例；年龄18～65岁，平均（43.26±4.15）岁；受伤部位：Ⅰ区6例，Ⅱ区10例，Ⅲ区6例，Ⅳ区5例，Ⅴ区3例；受伤类型：车祸伤2例，绞伤8例，切割伤14例，挤压伤6例。观察组男22例，女8例；年龄20～64岁，平均（42.73±4.11）岁；受伤部位：Ⅰ区7例，Ⅱ区9例，Ⅲ区6例，Ⅳ区4例，Ⅴ区4例；受伤类型：车祸伤1例，绞伤7例，切割伤15例，挤压伤7例。两组患者的性别、年龄、受伤部位、受伤类型比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会批准，全部患者均知情同意。

1.2 纳入和排除标准 纳入标准[7-8]：1）经神经血管肌腱探查术诊断，所有患者均确诊为手屈肌腱断裂；2）均于我院行手屈肌腱断裂修复术；3）患处为首次受伤；4）病情稳定。排除标准：1）严重多发骨折伴神经损伤；2）患处合并急性炎症或感染；3）心、肝、肾等功能严重不全；4）意识不清，不能正常交流；5）凝血功能障碍。

1.3 方法 两组患者均行手屈肌腱断裂修复术：在清创完成后即采用锐刀将肌腱的两断端切割整齐，采用ZM缝合法中心和周边缝合技术进行缝合（手术缝合手法见图1），若患者2～5指深浅肌腱发生不同平面的断裂，则一期缝合；若患者为同一平面的断裂，则仅在Ⅱ区将深屈肌腱缝合，将两断端部分浅肌腱胶鞘管1 cm切除；对于Ⅲ区断裂的患者，则同时修复，并用蚓状肌在中间将其隔开；对于Ⅳ区仅将屈指的深肌腱吻合；Ⅴ区则同时缝合，对于肌腱缺损的患者则进行移植，手术在伤后6～12 h内完成。术后均进行常规的消炎消肿，必要时还可用软枕将患处抬高，以利消肿。

图1 ZM缝合法中心（左）和周边（右）缝合技术

对照组在手屈肌腱断裂修复术后行常规康复干预：干预内容包括常规的止痛、消炎等处理；选择正确体位稍稍抬高患处，以帮助其消肿；通过石膏托对手腕关节进行固定处理，在4～6周后除去石膏托，并向其叮嘱相关注意事项和指导其开展适当的活动。

观察组在对照组基础上行动力型支具训练：手术后1周，将石膏外固定换为动力型支具，首先选取低温热塑板[粤穗食药监械(准)字2011第1640040号，广州科莱瑞迪医疗器材有限公司]作为动力型支具的原料，选取3.2 mm低温塑型板材，将低温板材加热软化后，平铺到患侧，保证腕关节被动屈曲角度为最大。按照患者前臂长度的2/3确定支具长度。制作指套或指环于各患指，并连接鱼线或弹力线，通过鱼线将患指牵拉至屈曲位，将鱼线固定在患者前臂掌侧腕横韧带处。根据患者手指的实际情况调整弹力线的拉力。患者可实现被动屈曲手指，主动伸直手指。此支具既可实现石膏托的保护功能，又可以完成对手部功能早期训练的目的。待患者创口止血即安装支具，开始进行康复训练。该项康复训练在护理人员或康复治疗师的指导下完成，通过支具中的弹力线开展手指的被动屈主动伸训练，在刚开始训练阶段，保持每小时5～10次的屈伸即可（屈伸训练见图2），但要求全天佩戴该支具；手术结束2周后，允许患者在佩戴该支具下进行患指不全范围单一关节主动活动训练，每小时15～20次，同时要求全天佩戴该支具并进行被动屈主动伸训练，每小时20～40次；手术结束3～5周后，仅夜间佩戴支具，去除弹力线，患指进行全范围主动屈伸训练，同时进行无阻力的对指、握拳等训练；手术结束6周后，不要求佩戴支具，同时进行协调性、灵活性及日常生活功能训练。按照此方法进行训练，12个月后，观察两组的康复效果。

图2 手屈肌腱断裂修复术后患者在动力型支具下行屈伸训练的示意图

1.4 观察指标 1）疗效评价：治疗后12个月，采用国际手外科联合会制定的总主动活动度（total active movement，TAM）测定法评定患者的疗效[7]，结果分为以下4类，优：关节功能在活动范围内完全恢复；良：关节功能活动范围至少恢复75%；中：关节功能活动范围至少恢复50%；差：关节功能活动范围恢复不足50%；临床总有效率=优和良的患者总数/观察患者总例数。2）手功能：采用医用握力评估器和捏力评估器（石家庄渡康医疗器械有限公司）分别评估干预前后两组患者的手握力和捏力（三点捏力、侧捏力），其测量值越大则表示患者的手握力、手捏力越好，手功能越佳。3）不良事件：观察并比较两组术后二次手术、肌腱粘连、肌腱断裂等发生情况，诊断标准参考《手外科学》[8]及《手外科诊断学》[9]。4）远期生活质量：采用简明健康状况量表（the MOS item short from health survey，SF-36）[10]分别对两组患者治疗后12个月的生活质量进行评分，主要包括健康总评价、活力、精神状态、疼痛、社会功能、情感职能、生理职能、生理功能8个项目，每个项目满分为100分，分数越高，则患者生活质量越高。

1.5 统计学方法 采用SPSS 18.0进行统计学分析，计量资料采用表示，比较采用t检验；计数资料采用例（%）表示，比较采用Fisher确切概率法或χ2检验，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 两组患者TAM评分及临床疗效比较 观察组TAM评分显著高于对照组，对照组总有效率为63.33%，观察组为86.67%，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

表1 两组患者TAM评分及临床疗效比较

2.2 两组患者干预前后手握力、手捏力比较 干预前，两组握力、三点捏力、侧捏力比较差异无统计学意义（P>0.05），干预后，两组握力、三点捏力、侧捏力均显著升高，观察组升高幅度显著大于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。

表2 两组患者干预前后手握力、手捏力比较

2.3 两组患者不良事件发生情况比较 观察组并发症发生率显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

表3 两组患者不良事件发生情况比较 [n (%)]

2.4 两组干预后远期生活质量比较 干预12个月后，观察组SF-36量表的各项评分均显著高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表4。

表4 两组干预后远期生活质量比较 （分）

3 讨论

手是人体接触物体的最常用部位，灵活性高，但往往疏于保护，是较容易受伤的部位。手屈肌腱断裂是手外伤中一种常见的受伤类型，需尽快安排手术修复，但手术后需要患者维持长时间的制动姿态，导致无法开展早期功能训练，引发肌腱粘连，甚至手部功能丧失[11-12]。因此开展及时有效的早期康复对手屈肌腱断裂修复术后功能的恢复至关重要。常规术后康复手段是通过手掌石膏进行固定，其固定时间较长，患者在连续固定6周后方可进行恢复训练，而该强制制动保护措施又可引起多种皮肤并发症、肌腱粘连、肌肉萎缩等；动力型支具是配合肌腱断裂修复术后常用的一种训练工具，其牵引固定较为开放，通过弹性钢丝对手指关节进行支撑，再借助其弹性进行早期的被动康复锻炼，相关研究显示其能够有效防止术后肌腱粘连，有利于术后关节功能的恢复[13]，但目前国内关于其在手屈肌腱断裂修复术后中康复效果的研究并不多。

本研究结果显示，与对照组相比，观察组TAM评分及临床总有效率明显提高，提示动力型支具训练有利于手屈肌腱断裂修复术后患者早期康复。手屈肌腱断裂修复术后因手部特征原因，若未进行积极有效康复训练，则很容易引起关节囊挛缩以及肌腱粘连，影响关节功能恢复[14]。临床一般是通过石膏固定对患者进行术后干预，其往往要求连续固定一段时间方可开展康复训练，该强制制动干预手段不仅影响患者恢复，引起指关节畸形、肌腱粘连挛缩等，还可能会引发多种并发症[15-16]。相较于常规干预，动力型支具训练则能够早期运用于手屈肌腱断裂修复术后患者中，能够有效降低关节僵硬、肌腱粘连等发生率，对提高患者临床疗效意义重大；动力型支具训练能够通过其牵引作用对指间关节进行被动和主动康复运动，对屈肌腱滑动距离、张力的增加有着积极的促进作用，同时在佩戴支具的情况下进行康复训练能够有效降低肌腱粘连及再断裂的风险；动力型支具材料为低温热塑板，不仅具有轻巧、清洁方便等特点，而且制作难度小、能够反复修改，利于患者接受[17]。因此相较于常规干预，动力型支具训练更有利于手屈肌腱断裂修复术后患者早期康复。

手屈肌腱断裂修复术后难免会因血管内皮生长因子、转化生长因子、腱周细胞增殖、肉芽组织等引发肌腱粘连，进而影响手功能的恢复[18]。医用握力评估器和捏力评估器是临床评估手功能的常用手段之一，其分别测量了机体握力和捏力，其测量值越大提示机体握力、捏力越好，手功能越佳[19]。姚玉华等[20]研究表明，肌腱断裂修复术后早期手部活动对手功能的恢复起到了积极的作用；在本研究中，干预前两组握力、三点捏力、侧捏力无显著差异，但干预后上述指标明显升高，且相比于对照组，观察组上升得更为明显，提示动力型支具训练更利于手屈肌腱断裂修复术后患者手功能的恢复，与上述研究结果基本一致。分析其原因可能为：肌腱粘连是延缓患者手功能恢复的主要原因之一，而早期功能训练是目前认为防止肌腱粘连的最佳方法。有研究显示，术后2～3周为手屈肌腱断裂后功能训练及手功能恢复的重要时机，因此在该段时间内予以患者积极有效的功能训练至关重要[21]。常规干预一般是在手屈肌腱断裂修复术后4～6周才开始进行一定的活动，而动力型支具训练则开始于术后1周，并且该支具还能够根据患者的具体恢复情况对牵引力大小、方向进行调节，增加关节活动度，在支具牵引应力的刺激下手部肌肉力量得到锻炼，最终改善手功能[22]。

二次手术、肌腱粘连、肌腱断裂等不良事件是降低手屈肌腱断裂患者预后质量的重要原因，降低其发生率对改善患者生存质量至关重要。谢丽娟等[23]研究显示，患者经动力支具治疗后，无明显不良事件，且二次手术概率明显降低。在本研究中，观察组不良事件发生率（23.33%）明显较对照组（53.33%）低，观察组远期SF-36评分明显照组高，与上述研究结果基本相符，表明动力型支具训练可有效降低不良事件的发生风险，对改善患者预后意义重大。动力型支具训练通过结合被动和主动训练，改善肌腱滑动距离和张力，有利于瘢痕塑形和肌腱愈合，显著降低了肌腱再断裂和肌腱粘连的发生风险，进而有效减少二次手术[24-25]。

综上所述，动力型支具训练应用于手屈肌腱断裂修复术后患者的早期康复中，不仅能够显著提高患者的临床疗效，而且还能促进功能恢复，并且不良事件发生风险低，值得临床推广应用。