多项神经电生理监测联合应用于颈动脉内膜剥脱术的探讨*

曾海兰，罗德芳，杨瑞金，蒋秋华，张金石，周小平

江西省赣州市人民医院，江西赣州 341000

颈动脉狭窄为颈动脉内膜粥样硬化所引发的疾病，患者常会出现头晕、视物旋转等问题，颈动脉内膜剥脱术为重要治疗方式，虽然治疗效果良好，但由于缺乏有效的术中脑组织灌注监测，患者术中风险控制效果不佳。脑电图(EEG)监测虽然可有效提示脑缺血、指导转流管安放，但灵敏度较低，并不适合单项监测。躯体感觉诱发电位(SEP)监测虽然可预测术中脑缺血，但有可能存在假阳性。运动诱发电位(MEP)监测虽然灵敏度较高，但操作较为复杂。为提升颈动脉内膜剥脱术治疗效果，本研究主要对不同监测方式的应用效果进行了分析，以期找出有效的监测方式[1-2]。本研究选取了于本院行颈动脉内膜剥脱术的患者作为研究对象，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 将2018年1月至2020年6月于本院行颈动脉内膜剥脱术治疗的患者33例纳入研究。其中男15例，女18例；年龄52～76岁，平均(58.31±5.54)岁；术前疾病诊断：左侧颈动脉狭窄11例、右侧颈动脉狭窄10例、双侧颈动脉狭窄12例。本研究通过本院医学伦理委员会批准。纳入标准：(1)通过颈动脉超声诊断为颈动脉狭窄；(2)颈动脉CT血管成像(CTA)、数字减影血管造影(DSA)检查确诊为颈动脉狭窄>60%[3]；(3)患者均签署知情同意书。排除标准：(1)采用其他方式手术；(2)有沟通障碍；(3)失访。

1.2方法

1.2.1颈动脉内膜剥脱术治疗 术前患者采用阿司匹林等进行抗血小板治疗；术中对患者进行全麻干预，并依据颈动脉内径选择适当型号流转管(12～18F)，由神经外科医生每隔5 min监测患者肌力、血压以及颅内血流状况；麻醉后将患者头部转向一侧，切开颈阔肌以及皮下，依据顺序暴露颈总动脉、颈内外动脉，纵向切开颈内动脉和颈总动脉血管壁，剥除颈动脉斑块，彻底清除膜组织以及附壁斑块，切开后采用肝素生理盐水冲洗，保证其血管壁处于光滑状态，借助显微镜缝合血管壁，开放阻断夹，依次缝合完成手术。

1.2.2术中监测 在保证手术安全的前提下确保对MEP、SEP、EEG项目的有效监测。监测设备主要为美国Nicolet16通道术中监护仪。术中对纳入研究的患者行MEP+SEP+EEG联合监测，诱导麻醉后按各监测项目的要求安置好记录电极和刺激电极。SEP的主要刺激位置为为上肢正中神经和下肢胫后神经，主要记录位置为正中神经C3、C4，同时也参考胫后神经CZ及Fz。MEP刺激位置为C1、C2，记录位置：上肢为对侧拇内收肌，下肢为对侧胫后肌。对患者的麻醉成功之后可采集患者MEP、SEP数据，然后将患者头部、肩部固定，放置手术体位后获得基线数据，同时持续性监测患者各项数据。

1.2.3报警标准 (1)SEP潜伏期延长10%和/或波幅降低50%；(2)MEP波幅消失；(3)8导联EEG中高频EEG活动降低50%或慢波持续增多超过50%。联合监测时，上述3项中的任意1项满足条件即报警。在术中监测指标接近危险范围时，医生应谨慎操作。当满足报警标准时，建议医生暂停手术，并去除引发监测电位异常的原因，待监测指标接近正常可为患者继续进行手术治疗。

1.3观察指标 (1)术中采集的数据：麻醉诱导后所测得的MEP、SEP、EEG基线与临时阻断后进行对比。SEP上肢观察N20潜伏期和波幅，下肢观察P40潜伏期和波幅；MEP观察上肢拇短展肌和下肢拇展肌的复合肌肉动作电位潜伏期、波幅。(2)对术中不同监测模式的两类报警发生率进行比较；术中报警主要分为严重报警、次要报警；严重报警：主要指MEP以及SEP波幅下降以及潜伏期均延长且均达到报警标准；次要报警：主要指在监测过程中有单一持续性MEP，SEP信号自身潜伏期、波幅并未达到警戒标准，此种状况主要和颈动脉阻断后脑缺血缺氧有关。(3)神经功能受损情况：术后1、3、5 d时采用美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)进行术后神经功能受损情况的评估，若NIHSS评分比术前低4分或4分以上，或颅脑CT显示同侧大脑新发缺血灶(排除术后颅内出血性疾病)，即可判断围术期脑缺血发生。(4)计算灵敏度、特异度、诊断符合率。

2 结 果

2.1不同监测模式两类报警发生率比较 3项联合监测时严重报警和次要报警发生率高于各单项监测，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 不同监测模式两类报警发生率比较[n(%),n=33]

2.2患者神经功能受损情况 患者术前及术后1、3、5 d的NIHSS评分分别为(7.12±0.21)(8.60±0.54)(8.10±0.51)(7.60±0.24)分。本研究无患者出现围术期脑缺血。

2.3不同监测模式的灵敏度、特异度、诊断符合率比较 3项联合监测的特异度为100.0%，诊断符合率为90.0%，灵敏度为90.0%，高于各单项监测(P<0.05)。见表2。

表2 各项监测的灵敏度、特异度、诊断符合率比较(%)

3 讨 论

颈动脉内膜剥脱术为颈动脉闭塞、狭窄的常见治疗方式，不仅可有效改善患者脑部供血，也可改善临床症状。颈动脉闭塞、狭窄的患者临床多表现为严重椎基底动脉供血不足、恶心、呕吐等症状。为提升手术安全性，需进行术中监测，本研究主要分析了各种监测方式在术中的应用。

常规术中监测指标主要有血压、心率、心电图相关指标、呼吸频率等，以患者基础生理指标为主，旨在帮助医生顺利进行手术，但这种监测方式有缺陷：无法有效监测患者感觉功能，也无法预防损伤。脑氧饱和度监测也是常用的监测方式，可有效避免脑部损伤,但由于近红外光谱监测区域限制无法进行全面监测。研究发现，可采用神经电生理监测技术进行颈动脉内膜剥脱术的术中监测[3-5]。最早适用于术中监测的指标为SEP，这种监测方式不仅对脑功能保护有良好效果，同时也为术后病情预测提供了可靠的数据支持[6]。SEP监测的灵敏度和特异度均较高，但患者在进行术中监测时依然会出现假阳性问题，主要原因和SEP对于皮质髓束通路缺少特异性有关，受到干扰时会引发SEP假阳性。

EEG也为监测患者脑功能的重要工具，当患者脑组织缺血时EEG监测早期即会出现异常，主要表现为α波或者β波减少，当出现δ波时则提示患者出现脑缺血。因此术中采用EEG监测可有效判定患者是否出现脑缺血，帮助患者减少脑缺血后遗症。但此种监测方式也有自身问题，EEG监测时极易受到麻醉剂影响，降低脑组织活性会使监测结果出现偏差。

也有学者认为，在进行颈动脉内膜剥脱术手术治疗过程中MEP作为SEP、EEG的辅助性监测手段可有效避免假阳性，而且进行MEP监测时可有效监测患者躯体运动通路功能以及完整性[7-8]。但本研究发现MEP监测时也存在一定问题：术中可能会导致短暂的内囊缺血使得MEP信号消失。探究SEP、MEP、EEG的监测优势时发现：SEP灵敏度高且稳定性强，可靠性也强；EEG监测可有效判定患者脑部缺血状况；MEP则可有效监测躯体运动通路。当为患者进行SEP、MEP、EEG联合监测时，不仅可提升手术监测灵敏度、特异度，同时也可提升监测有效性[10-11]。本研究发现，单独SEP监测时灵敏度为83.0%，联合EEG和MEP监测时灵敏度则会提升至90.0%。术中监测报警的概率和疾病严重程度、手术复杂程度、患者承受能力都有关，病情较重的患者术中警报的可能也更大[12-14]。在为患者进行手术治疗过程中约70%患者术中可出现SEP波幅减少大于25%，因此创伤为术中神经生理报警的重要风险因素[15-17]。

综上所述，颈动脉内膜剥脱术采用MEP+SEP+EEG联合监测可提升监测灵敏度和特异度，有一定的临床应用价值。