真武汤治疗糖尿病肾病临床效果的meta 分析

陈仕飞 高芳颖 陆 文 孙成力 陶慧琳

上海市宝山区中西医结合医院全科医学科，上海 201900

糖尿病肾病是糖尿病常见的微血管病变，据报道，中国是糖尿病患病人数最多的国家，而糖尿病肾病已成为终末期肾病的主要原因之一[1-6]。目前，糖尿病肾病的整体治疗效果欠佳，临床进展快，带来严重的社会和经济负担。近年的研究显示[7-17]，真武汤能有效治疗糖尿病肾病。然而，目前关于真武汤治疗糖尿病肾病的研究大多止步于临床观察阶段且样本量较小，缺少对于多项研究成果的系统性总结。本研究应用计算机检索国内外公开发表的有关真武汤治疗糖尿病肾病的随机对照试验，采用RevMan 5.3 系统评价真武汤治疗糖尿病肾病的效果，为真武汤治疗糖尿病肾病提供数据支持。

1 资料与方法

1.1 纳入标准

①随机对照试验；②根据相关指南[5-6]诊断为糖尿病肾病的患者；③年龄、性别、种族不限；④干预措施：对照组为西医常规治疗，实验组为西医常规治疗+真武汤；⑤结局指标：总有效率、24 h 尿蛋白定量、血肌酐（serum creatinine，Scr）、空腹血糖（fasting plasma glucose，FPG）。

1.2 排除标准

①重复发表的文献；②无关注结局指标的文献；③关键数据缺失且无法联系研究者的文献。

1.3 文献检索

计算机检索：以 “糖尿病肾病”“糖尿病肾脏疾病”“糖尿病肾脏病”“糖尿病性肾小球硬化症”“真武汤” “Diabetic Kidney Disease” “Zhenwu Decoction”“Zhenwu Tang”等为检索词检索CBM、中国知网（China National Knowledge Internet，CNKI）、万方数据库（Wanfang Database）、维普（VIP）、Cochrane Library、PubMed 和EMbase。其中英文检索词采用自由词及Mesh 主题词结合的方式。所有数据库均从建库检索至2020 年11 月。并手工检索上海中医药大学图书馆过刊资料库。对所有文献的参考文献进行追溯检索，摘要性文献尽量同作者联系以取得原文。

1.4 文献筛查和质量评价

2 名研究者对检索到的文献进行独立筛选。2 名研究者独立应用Cochrane 偏倚风险评估工具对纳入的研究进行方法学质量评价。如遇分歧，同其他研究者协商解决。

1.5 统计学方法

运用RevMan 5.3 软件进行meta 分析。二分类变量采用比值比（odds ratio，OR）表示，连续性变量采用均数差（mean differences，MD）表示。采用χ2检验进行异质性检验。如P ＞0.1，I2＜50%，同质性较好，采用固定效应模型；如P≤0.1，I2≥50%，分析解释异质性来源，采用随机效应模型。当某个结局指标纳入文献≥10 篇时，进行发表偏倚分析。

2 结果

2.1 文献筛选流程

共检索出文献374 篇，纳入文献11 篇，文献筛选流程见图1。

图1 文献筛选流程

2.2 纳入文献特征

共纳入11 篇文献[7-17]，糖尿病肾病患者共838 例，其中实验组418 例，对照组420 例，所有文献均指出基线均衡，具有可比性。纳入文献特征见表1。

表1 纳入研究基本特征

2.3 纳入文献质量评价

共纳入11 篇文献，4 篇文献[10,13,15-16]随机化方法正确，为低风险，1 篇文献[17]以就诊顺序随机化，为高风险；所有文献均未提及盲法及分配隐藏。所有文献均未获得原始研究方案。所有文献基线均衡，无其他偏倚。见图2～3。

图2 偏倚风险图

图3 偏倚风险总结图

2.4 meta 分析结果

2.4.1 总有效率 8 项研究[7-9,11,14-17]报道了有效率。异质性检验P=0.90，I2=0%，故采用固定效应模型。结果显示，实验组总有效率高于对照组，差异有统计学意义（OR=4.62，95%CI：3.05～7.02，P ＜0.05）。见图4。

图4 总有效率的森林图

2.4.2 24 h 尿蛋白定量 3 项研究[7-8,15]报道了24 h尿蛋白定量。异质性检验P=0.19，I2=41%，故采用固定效应模型。结果显示，实验组24 h 尿蛋白定量低于对照组，差异有统计学意义（MD=-0.73，95%CI：-0.90～-0.57，P ＜0.05）。见图5。

图5 24 h 尿蛋白定量的森林图

2.4.3 Scr 7 项研究[7-8,10,12-14,16]报道了Scr。异质性检验P ＜0.05，I2=67%，通过敏感性分析发现，去除文献[10]后无统计学异质性（P=0.20，I2=32%），故采用固定效应模型。结果显示，实验组Scr 低于对照组，差异有统计学意义（MD=-16.61，95%CI：-17.10～-16.12，P ＜0.05）。见图6。

图6 血肌酐的森林图

2.4.4 FPG 6 项研究[8,10-11,14,16-17]报道了FPG。异质性检验P ＜0.05，I2=68%，通过敏感性分析发现去除文献[8]后无统计学异质性（P=0.66，I2=0%），故采用固定效应模型。结果显示，实验组的FPG 低于对照组，差异有统计学意义（MD=-0.42，95%CI：-0.61～-0.23，P ＜0.05）。见图7。

图7 空腹血糖的森林图

2.5 发表偏倚

各结局指标纳入文献均＜10 篇，故不进行发表偏倚分析。

3 讨论

中医学认为，糖尿病肾病病位在肾，涉及肝脾肺等脏腑，其病机为气阴两虚、燥热内盛，日久阴损及阳，阴阳两虚，燥热灼伤阴津，致瘀、痰、湿等病理产物内生，故糖尿病肾病多为本虚标实。中医学辨证将糖尿病肾病分为气阴两虚、湿浊内阻、肝肾阴虚、脾肾阳虚和阴阳两虚5 个证型，兼夹血瘀、痰湿、湿热等[18-19]。根据其辨证分型，治以益气养阴、健脾除湿、滋养肝肾、温阳利水、阴阳双补。在辨证的基础上，针对脾肾阳虚的糖尿病肾病患者，应用具有温阳利水的真武汤治疗。真武汤出自《伤寒论》，方中以附子温肾化气行水，为君药；茯苓、白术健脾渗湿，为臣药；生姜助附子散寒温阳、白芍温和附子燥烈之性，为佐药[20]。诸药配伍，既温补脾肾、利水祛湿，又养血活血。

现代研究显示[21-25]，真武汤通过减少蛋白尿、降低氧化应激水平、抑制炎症反应、调控p38MAPK 信号通路、调节胰岛素信号分子，从而起到保护肾功能的作用。

meta 分析结果显示，真武汤联合常规西医治疗能有效治疗糖尿病肾病，控制血糖，减少蛋白尿，改善氮质血症。但本研究中纳入文献质量偏低、研究人群代表性较局限和真武汤化裁没有统一的标准，可能导致选择偏倚、测量偏倚和实施偏倚。故仍需更多高质量、多中心的临床研究一步验证。