“残疾人服务”APP 居家康复管理模式在脑卒中偏瘫患者中的应用效果

赵玉茜 孙 帅 谢伟迪 曹 斌 吴 琛

1.首都医科大学附属北京康复医院康复中心，北京 100144；2.解放军总医院京南医疗区门诊部，北京 100071；3.北京市残疾人联合会，北京 100069

脑卒中是中老年人常见的急性脑血管疾病之一，常导致偏瘫等后遗症[1-2]。脑卒中偏瘫患者主要表现为单侧上下肢、面肌、舌肌等部位运动障碍，轻者肌力下降，重者活动受限、生活不能自理[3]。有研究表明，有效的康复治疗可促使受损的脑部神经发生可塑性改变或功能重组[4-6]，但不规范的康复治疗却阻碍甚至加重了脑卒中偏瘫患者的康复进程。鉴于此，本研究探讨了“残疾人服务”APP 居家康复管理模式在脑卒中偏瘫患者中的应用效果，旨在为脑卒中偏瘫患者居家康复提供新依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018 年1 月至2020 年1 月首都医科大学附属北京康复医院（以下简称“我院”）接收的192 例脑卒中偏瘫患者，按随机数字表法将其分为对照组（96 例）和研究组（96 例），患者及家属均签署知情同意书。纳入标准：①符合脑卒中偏瘫的诊断标准[7]；②出院后预期可存活半年以上；③脑卒中首次发病。排除标准：①有精神疾病既往史或家族史；②有其他中枢神经疾病；③治疗依从性差；④合并其他严重系统疾病或癌症晚期。其中，对照组男49 例，女47 例；年龄43～83 岁，平均（63.5±8.4）岁；病程2～20 个月，平均（8.2±2.6）个月；文化程度：文盲46 例，小学及初中34 例，高中及以上16 例；家庭月人均收入：≤1000 元42 例，＞1000～2000 元35 例，＞2000 元19 例。研究组男51 例，女45 例；年龄45～87 岁，平均（65.3±9.2）岁；病程2～21 个月，平均（15.4±4.2）个月；文化程度：文盲45 例，小学及初中33 例，高中及以上18 例；家庭月人均收入：≤1000 元45 例，＞1000～2000 元34 例，＞2000 元17 例。两组年龄、性别、病程、文化程度及家庭月人均收入比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会审核与批准。

1.2 研究方法

1.2.1 对照组接受常规脑卒中偏瘫患者出院后居家康复治疗，主要为常规药物治疗、并发症防治、门诊随访及常规居家康复训练建议，干预时间为3 个月。

1.2.2 研究组接受“残疾人服务”APP 居家康复管理模式治疗，干预时间为3 个月。该模式的主要流程为：（1）成立由康复医师、内科医师、心理咨询师、康复治疗师及社区残疾人联合会干事组成的“残疾人服务”APP 居家康复管理团队，团队成员均接受相关知识培训且考核达标。（2）入户及康复治疗，先由残疾人联合会干事与患者及家属进行前期沟通，然后由康复医师、内科医师及康复治疗师入户采集患者档案信息，进行康复评估和制订康复方案，开展初次康复治疗并确定下次康复治疗内容。此后，根据患者康复情况给予入户康复治疗，≥2 次/周。建档信息及治疗过程均记录于康复治疗师的手机“残疾人服务”APP。（3）康复治疗内容：①心理干预，及时评估患者心理情况，用温和的语气与患者沟通，了解其生活及心理需求，多聊患者感兴趣话题以激发其康复信心和生活积极性。②饮食指导，饮食以清淡、富含营养的流质食物为主，忌辛辣刺激、高热值难消化食物的摄入，并保证一定新鲜瓜果蔬菜的摄入，对于严重偏食者则依营养学相关理论[8]和患者病情制订个体化差异的营养方案并切实执行。③运动功能训练，康复治疗师根据患者功能评定结果确定患者康复目标和内容，内容包括翻身、坐位、站位、步行、关节活动、肌力增强、平衡协调、姿势矫正等，所有训练均在确保患者安全的前提下进行。④康复指导及按摩，为患者开展肢体摆放、饮食洗漱及排泄护理等指导，根据患者需求运用拿、揉、搓、掐、点、叩、滚、捏、擦等按摩方式缓解其疼痛。⑤家属（照料者）指导，对患者家属（照料者）进行居家饮食起居护理、康复训练、康复护理及家庭环境改造等方面指导，嘱家属（照料者）多带患者进行户外运动、人际交往等，使患者尽可能多地感受到家庭关怀。（4）质控措施：①对不同患者设置阶段康复目标，并严格按照操作流程开展；②明确分工，抽样督察，由专人随机线上或线下抽查入户康复管理工作，并进行绩效考核；③设立双向反馈机制，若入户康复治疗人员技术手法与自身需求有较大差异时可拨打监督电话，康复治疗人员应在下次上门前予以改进，在康复治疗过程中若发现患者存在家庭支持差、严重心理问题等应及时上报以调整治疗方案。

1.3 观察指标

利用改良Barthel 指数（modified Barthel index，MBI）[9]、Fugl-Meyer 运动功能评分（Fugl-Meyer assessment scale，FMA）[10]、Berg 平衡量表（Berg balance scale，BBS）[11]依次对两组干预前后的日常生活能力、肢体运动功能、平衡力进行评估，评分越高则患者日常生活能力及各项功能越好。其中，MBI≥60 为生活基本自理，40＜MBI＜60 为生活需要部分协助，20＜MBI≤40 为生活明显依赖，MBI≤20 为生活完全依赖[9]。利用抑郁症筛查量表（patient health questionnaire-9，PHQ-9）[12]、自我效能感量表（general self-efficacy scale，GSES）[13]对患者干预前后的抑郁心理、自我效能水平进行评估。其中，PHQ-9评分越高则抑郁心理愈重，GSES 评分越高则自我效能水平越强。

1.4 统计学方法

采用SPSS 23.0 对所得数据进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差（）表示，组间比较采用t 检验，计数资料采用例数和百分率表示，组间比较采用χ2检验。以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

研究过程中研究组退出2 例，本研究最终纳入190 例患者，对照组96 例，研究组94 例。

2.1 两组干预前后MBI 比较

干预前，两组MBI 比较，差异无统计学意义（P ＜0.05）。干预后，两组MBI 均高于干预前，且研究组高于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表1。

表1 两组干预前后两组干预前后MBI 比较比较（）

表1 两组干预前后两组干预前后MBI 比较比较（）

注：MBI：改良Barthel 指数

2.2 两组干预前后平衡能力、肢体运动功能比较

干预前，两组BBS、FMA 评分比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。干预后，两组BBS、FMA 评分均高于干预前，且研究组高于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表2。

表2 两组干预前后平衡能力、肢体运动功能比较（分，）

表2 两组干预前后平衡能力、肢体运动功能比较（分，）

注：BBS：Berg 平衡量表；FMA：Fugl-Meyer 运动功能评分

2.3 两组干预前后抑郁心理、自我效能水平比较

干预前，两组PHQ-9、GSES 评分比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。干预后，对照组PHQ-9 评分与干预前比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。研究组PHQ-9 评分低于干预前，且低于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。干预后，两组GSES 评分均高于干预前，且研究组高于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表3。

表3 两组干预前后抑郁心理、自我效能水平比较（分，）

表3 两组干预前后抑郁心理、自我效能水平比较（分，）

注：PHQ-9：抑郁症筛查量表；GSES：自我效能感量表

3 讨论

脑卒中偏瘫对患者及其家庭生活质量都带来了极大影响[14-17]。由于康复周期较长，患者除常规临床用药外，还需要有效的居家康复治疗，但很多患者由于家庭支持不足或照料者相关康复知识匮乏导致其出院后居家康复效果不良[18]。相关调查表明有90%以上的脑卒中患者有上门康复治疗的需求[19]。因此，开展有效的居家康复治疗对提高脑卒中偏瘫患者生活质量和降低家庭负担意义重大。

本研究中对脑卒中偏瘫患者开展“残疾人服务”APP 居家康复管理后，患者的日常生活活动能力、运动功能、平衡能力均优于常规干预模式，与陈赟等[20]对脑卒中偏瘫患者开展家庭专人康复管理有类似效果。这是因为在“残疾人服务”APP 居家康复治疗过程中，康复管理团队可利用手机APP 对患者及时开展多学科评估和制订阶段性康复方案，也可以更便捷地调取治疗记录和调整方案，使患者康复进程得到有效跟踪和连续管理。另外，≥2 次/周的上门康复治疗可及时纠正家属错误的康复认知，并通过引导患者进行渐进式肢体功能训练与饮食管理以帮助患者逐步恢复体能和肢体功能，从而使其日常生活活动能力及各项功能得到有效改善。

脑卒中偏瘫患者多伴有负面心理，有报道表明脑卒中后抑郁总发生率高达55%[21]，极大地增加了患者的死亡和卒中复发风险[22]，本研究也提示脑卒中偏瘫患者有一定抑郁心理和低自我效能水平。自我效能作为一种完成某行为目标或应付某种困难情境能力的成功信念[23-24]，通常与患者抑郁心理负相关[25-27]。相对于常规居家康复治疗，实施“残疾人服务”APP 居家康复治疗后，脑卒中偏瘫的患者抑郁心理有明显降低、自我效能水平有明显提高，与李学军等[15]对脑卒中偏瘫伴心理障碍患者实施授权教育的干预结果一致，这可能是因为APP 居家康复治疗团队在药物治疗、物理治疗的基础上更重视患者心理干预和家庭关怀。在康复治疗中，疏导患者负面心理、鼓励患者重新面对生活可激发患者自主康复意识和提高战胜疾病信心[28-29]。开展家庭关怀教育可以让患者感受家庭温暖和充分发挥家庭康复有效性。此外，该模式为公益医疗项目，严格控制服务质量，不仅降低了患者家庭经济压力，也进一步促进了患者各项康复指标的提高。

综上所述，“残疾人服务”APP 居家康复管理模式可促进脑卒中偏瘫患者生活质量、运动功能和自我效能水平的提高，降低负面心理，值得推广应用。