国内医养结合服务模式与相关标准规范的研究综述

王燕，王莉莉

（1. 中央财经大学 社会与心理学院，北京100081；2. 中国老龄科学研究中心，北京100054）

我国自1999 年步入老龄社会之后，人口老龄化快速发展。研究表明，人口老龄化往往伴随着失能化（谷应雯 等，2021），这使得人们对护理服务资源和医疗服务资源的需求加大。如果医疗机构和养老机构一直相互独立、自成系统，则当老年人的身体出现健康问题时，往往难以得到及时、专业的治疗（张旭，2014）。医养结合的实质是，基于“就地老化”理念，整合养老服务资源和医疗服务资源，使老年人能够就近获得医疗服务（穆光宗，2018）。当前学界已形成这样的共识：医养结合对老年人、养老机构、医疗结构、家庭和社会都有益处，是对人口老龄化和老年人口高龄化、失能化带来的养老、医疗服务负担的最切合实际的解决方案之一（朱庆，2020）。本文对学界关于医养结合的服务模式、概念与类型界定、规范化管理与制度保障、服务质量评价体系等方面的研究成果进行了深入梳理与分析，并指出该领域下一步的研究方向，以期为国内医养结合服务模式构建和未来发展提供有益参考。

一、医养结合的研究背景及政策发展

医养结合是应对人口老龄化、实现健康老龄化的重要举措。“七普”数据显示，截至2020 年11 月1 日零时，我国60 岁及以上人口高达2.64 亿人，占总人口的18.70%（国家统计局，2021），已接近中度老龄化标准①按照国际公认的标准，如果一个国家或地区的60 岁以上人口占总人口比重超过10%，表示其进入轻度老龄化社会，超过20%为进入中度老龄化社会，超过30%为进入重度老龄化社会，超过35%为进入深度老龄化社会。。随着人口老龄化的快速发展，以及随着流行病转变和传统家庭养老功能弱化，我国老年人的社会养老服务需求不断加大（刘明芝 等，2018），尤其是目前的社会养老机构远远不能满足老年人的医疗服务需求（刘清发 等，2015）。目前我国具有医护资质的养老院整体较少，院内的医疗设施大多较为简陋，医护人员稀缺且大多经验不足（纪娇 等，2014；吴二平，2020）。随着年龄增长，老年群体对医疗服务资源的需求也逐渐增多，为了获取可医保报销的医疗护理服务，他们通常需要选择住院治疗（李杰，2014），容易导致长期占床、过度医疗等现象（朱恒鹏，2017），使医院的病床周转率和使用率降低。这不仅会增加医院的感染风险（冯丹等，2015），也给其家庭带来了较大的经济压力和陪护负担（符美玲 等，2013；李杰，2014）。

“十二五”以来，国家相继出台了一系列政策，以应对老龄化加剧带来的健康养老服务需求不断增长，推动医养结合发展（戴秀 等，2019）。2011 年9 月，国务院印发《中国老龄事业发展“十二五”规划》。《规划》指出：“统筹发展机构养老服务。按照统筹规划、合理布局的原则，加大财政投入和社会筹资力度，推进供养型、养护型、医护型养老机构建设。”同年12 月，国务院办公厅发布《社会养老服务体系建设规划（2011－2015 年）》。《规划》指出：“养老服务设施建设重点包括老年养护机构和其他类型的养老机构。……在机构养老层面，重点推进供养型、养护型、医护型养老设施建设。”2013 年9 月，国务院在《关于加快发展养老服务业的若干意见》中提出，“要积极推进医疗卫生与养老服务相结合”。《意见》指出：“推动‘医养融合’发展。……要探索医疗机构与养老机构合作新模式。……健全医疗保险机制。对于养老机构内设的医疗机构，符合城镇职工（居民） 基本医疗保险和新型农村合作医疗定点条件的，可申请纳入定点范围，入住的参保老年人按规定享受相应待遇。”2017 年3 月，原国家卫生计生委等十三部门联合印发《“十三五”健康老龄化规划》。《规划》指出：“健康老龄化，即从生命全过程的角度，从生命早期开始，对所有影响健康的因素进行综合、系统的干预，营造有利于老年健康的社会支持和生活环境，以延长健康预期寿命，维护老年人的健康功能，提高老年人的健康水平。……积极推动医养结合服务，提高社会资源的配置和利用效率。”2019 年4 月，国务院《关于落实〈政府工作报告〉重点工作部门分工的意见》指出，要改革完善医养结合政策。

二、医养结合的概念与类型界定

（一） 医养结合的概念

有关医养结合的概念，学界主要从两个角度进行界定：其一是基于以医为主的角度，认为医养结合重在医疗保健，为老年人提供医疗保健服务是养老服务的重点（王素英 等，2013；黄佳豪 等，2014；于潇 等，2018），医养结合是通过以为老年人提供医疗服务为重点来实现医疗服务和养老服务的有机结合，并为不同经济实力的老年人提供不同层次的养老服务（王海均，2013）；其二是基于医养并重的角度，将医疗服务和养老服务整合为一体，为老年人提供专业、持续的医养照护服务（王玉芬，2016；廖芮 等，2017）。2019 年，国家卫生健康委办公厅等部门印发《医养结合机构服务指南（试行）》。《指南》厘清了医养边界，指出：“‘医’为预防保健、疾病诊治、医疗护理、医疗康复、安宁疗护等，‘养’为生活照料、精神慰藉及综合服务。”

医养结合养老服务模式主要包括以下五个方面的要素：一是服务主体，包括老年公寓、护理院、临终关怀院、各级医院、社区卫生服务中心、社区居家养老服务中心等（黄佳豪等，2014；王林，2017）；二是服务客体，是指养老服务面向的对象，包括健康、基本健康、不健康和生活不能自理四类老年人，其中生活不能自理老年人是重点服务人群（王林，2017）；三是服务内容，主要包括基本的生活护理服务，医疗救治、健康咨询、健康检查、大病康复以及临终关怀等医疗保健服务，精神慰藉、心理安慰、文化娱乐等精神文化服务（杨贞贞，2014）；四是服务方式，主要包括在养老机构或社区增设医疗机构、医疗机构内设养老机构、养老机构或社区与医疗机构联合；五是管理机制，包括管理部门、管理方式、扶持政策的制定与落实等（黄佳豪等，2014）。

（二） 医养结合的主要类型

当前学界主要是根据医养结合的服务方式来划分其类型的。张旭（2014） 将医养结合分为三种类型：养老机构和医疗机构组成联盟，在养老机构内部设立医疗机构，将医院转型为医养结合服务机构。刘清发 等（2014） 基于嵌入性视角，将医养结合养老服务模式分为科层组织模式、契约模式和网络模式。陈俊峰 等（2016） 在研究合肥市医养结合试点时，根据资源配置情况，将其分为五种类型：医养一体型（七分医三分养）、养医一体型（五分养五分医）、护养一体型（七分护三分养）、联合运行型（四分医六分养） 和支撑辐射型（三分医七分养）。穆光宗（2018） 从资源整合角度，将医养结合分为“家庭医生+ 居家养老”“社区医疗+居家养老”“医院医护+居家养老”“医院医护+机构养老”四种类型。朱庆（2020） 认为，我国在具体实践中已形成了四种相对成熟的医养结合服务模式：医疗机构与养老机构签约合作，在养老机构内部设立医疗机构，将医疗卫生服务延伸至社区和家庭，以及医疗机构提供养老服务。

三、对医养结合的规范化管理与制度保障研究

为更好地满足老年人的服务需求，需要对医养结合服务进行规范化管理，并为其提供制度保障，以确保服务质量（郭丽君，2019）73。当前我国的医养结合在规范化管理与制度保障方面虽有进展，但是仍然存在诸多需进一步改进和完善的方面。

（一） 相关法律法规与政策有待进一步完善

如上所述，近年来，国家出台了一系列推进医养结合发展的政策，例如《中国老龄事业发展“十二五”规划》、《“十三五”健康老龄化规划》，以及国家卫生健康委办公厅等部门于2020 年10 月出台的《医养结合机构管理指南（试行）》，等等。与此同时，各地方政府也陆续颁布符合本地区实际情况的法规、制度。例如，青岛市人力资源和社会保障局等部门印发《青岛市长期医疗护理保险管理办法》，北京市民政局等部门印发《关于进一步推进本市养老机构和养老照料中心建设工作的通知》，等等。

我国在医养结合事业的发展过程中，逐渐形成了相应的行业标准。2017 年，民政部、国家标准委联合发布《养老服务标准体系建设指南》，从老年人自理能力、养老服务形式、服务、管理等四个维度，确定养老服务标准体系因素，并按照《服务业组织标准化工作指南》关于标准体系总体结构的规定，搭建包括通用基础、服务提供、支撑保障三个子体系的养老服务标准体系。国家市场监督管理总局、国家标准委联合发布国家标准《养老机构服务质量基本规范》，规定了养老机构服务的基本要求、服务项目与质量要求、服务评价与改进，养老机构提供医疗服务的内容、要求等。

近年来，在老龄化以及建设健康中国背景下，医养结合成为必然趋势，且社会对其要求也越来越高（梁硕林 等，2020）。然而，我国医养结合方面的法律法规在实践层面依然存在以下问题：一是长期护理保险制度仍处于试点阶段，对于养老护理等级的评价标准仍不够科学（郭丽君，2019）115；二是医养结合服务行业尚未建立起标准化的准入门槛，行业服务能力参差不齐（丛日坤 等，2021）；三是医疗机构与养老机构之间尚未形成有效的衔接机制，在协同合作方面存在较多问题，在机构权属、功能定位等方面缺少具体的法律依据；四是关于老年人入住医养结合机构的入院筛查项目、筛查标准的制度和法律法规仍不健全，容易产生医疗养老纠纷，难以确认责任主体（朱昱璇，2020）。未来宜尽快完善相关法律法规，为推动医养结合发展提供法律支持和制度保障（李杰，2014）。

（二） 筹资模式与资金来源

我国医养结合服务机构的资金来源渠道较为多元，形成了公办机构，民办机构，民办公助机构，以及企事业单位、社会团体设置的机构等类型。随着政府扶持政策的发展，医养结合机构更多地依赖政府的资金支持，包括减免其税收费用，为其提供一次性建设财政补贴，等等。但过分依赖政府资金支持的筹资模式并不合理，容易导致机构缺乏长足发展能力。同时，由于长期护理保险制度目前尚处于试点阶段，以及由于缺少老年病防治基金，我国老年人生病后的保障少，家庭负担大。因此，医养结合机构宜寻找更为丰富多元的筹资渠道，调动更多的社会和家庭资源，加强对老年人疾病治疗等的多方面保障（冯丹 等，2015）。

（三） 监管机制

虽然目前我国已出台一些可以为医养结合监管提供参考意见的标准，但其具体内容尚不够细化，不具有针对性。当前我国的医养结合在准入标准、职能界定、责任认定等方面均存在不清晰之处。例如，按照我国的行政管理制度，养老机构归属民政部门管理，医疗机构归属卫生部门管理，这样的条块分割管理模式，极易造成政策执行难以统一、扶持政策难以有效落实等问题（张晓杰，2016）。这也导致，医养结合在实质上并没有达到预期的效果，相反甚至会制约相关机构的发展（郭丽君，2019）120~121。因此，吕鹏飞 等（2016） 建议，发展医养结合服务，宜打破部门界限，开展部门协调与配合，将医养结合服务提供从单个部门的行为提升为主管养老服务的民政部门和主管医疗服务的卫生部门等多个部门的合作行为。此外，目前我国的医养结合服务监管还存在以下问题：尚未建立明确的第三方监管机制，对医疗卫生服务的监管力度有待加大（梁硕林等，2020），缺乏对医保资金的监管，等等。相关部门宜明确医养结合机构的监管主体及其监管职责，形成长期有效的监管机制，促进医养资源更好地融合，推动医养结合发展（冯丹 等，2015）。

（四） 人才培养机制

现阶段我国医养结合机构中的养老服务人才整体上数量不足且素质不高，他们大多没有经过系统化的专业培训，服务质量良莠不齐（郭丽君，2019）121。医养结合机构的医疗卫生人员多为来自医院等医疗机构的退休返聘人员，以及从业不久的执业助理医师、护士。之所以如此，主要有以下两方面原因：一方面，相较于传统的养老机构，医养结合机构的入住老年人多为慢病患者或者失能半失能人群，他们的医疗服务需求整体来说不多，较高层次的医务人才出于对未来的专业能力提升以及职业发展前景的考虑，很少会选择到医养结合机构就业；另一方面，医养结合机构的医务人员很少能得到专业培训，也很难获得医学方面的继续深造机会（姜晓健，2021）。当前，随着医养结合的不断深入发展，医养结合机构入住老年人的需求也越来越呈现出多层次、多样化的发展趋势；因此，要加强对医养结合机构的专业服务人才供给，注重提升机构服务人员的素质和服务水平（孙丹丹等，2015）。

四、医养结合服务质量评价体系研究

当前，日本、德国、美国和澳大利亚等国家均已建立起较为完善的养老机构服务质量评价指标体系（何得桂 等，2020）。随着医养结合养老模式的发展，对医养结合机构的服务质量进行评价也成为人们的关注重点。目前来看，我国的医养结合服务质量评价体系仍处于探索阶段，尚未成型。

（一） 理论基础和评价指标

目前我国学界主要运用顾客感知服务质量理论、服务质量差距理论和顾客导向理论进行养老机构服务质量评价体系研究。20 世纪80 年代初，格鲁诺斯提出顾客感知服务质量理论，认为服务质量主要取决于服务接受者在接受服务过程中实际感知的服务质量与接受服务前的服务期望之间的对比结果。通过顾客感知的服务质量，能够更客观和真实地判断顾客对服务的态度，对其的判断较为理性，评价也较为实际。在20 世纪80 年代末，帕拉索拉曼等人发展和扩充了格鲁诺斯的理论，提出服务质量差距模型。该模型包括管理者的认知差距、质量标准差距、服务传递差距、营销沟通差距和感知差距五个部分，其中前四个差距来自组织内部，第五个差距来自顾客。1960 年，莱维特提出顾客导向理论，该理论以适应顾客的需求为出发点。

在上述理论的基础之上，学者们结合我国的实际情况，提出对养老机构服务质量进行量化评价的三大指标：（1） RATER 指标，包括信赖度（reliability）、专业度（assurance）、有形性（tangibles）、同理度（empathy） 和反应度（responsiveness） （梁祝昕 等，2014）；（2） Gronroos 指标，包括可靠性（reliability）、响应性（responsiveness）、安全性（assurance）、移情性（empathy）、有形性（tangibility） （唐笑梦，2013）；（3） SERVQUAL 指标，包括可靠性（reliability）、响应性（responsiveness）、移情性（empathy）、有形性（tangibility）、保证性（assurance） （李栋，2015；李晶 等，2016；李培 等，2017）。

也有部分学者根据研究的具体情况对上述指标进行了调整。例如，徐倩 等（2020） 借助SERVQUAL 模型，从有形性、可靠性、移情性、经济性以及实效性5 个维度，构建对青岛市农村医养结合服务质量进行评价的指标体系，最终包括5 个一级指标20 个二级指标。李栋（2015） 通过实地调查发现，在被SERVQUAL 模型普遍采用的五个维度中，有形性和响应性不如服务性、美观性和透明性符合调查地的实际情况，因此进行了相应调整。

（二） 评价方法

对医养结合服务质量的评价方法主要有模糊综合评价法、秩和比评价法、主成分分析法。模糊综合评价法由扎德于1965 年提出，主要包括五大步骤：建立因素集，确定评价集，确定权重，构造模糊判断矩阵，以及综合评价。我国学者赵国伟（2015）、秦利 等（2016） 借助此评价方法对养老机构进行服务质量评价。秩和比评价法由我国学者田凤调于1988 年提出。该方法适用范围较广，但步骤烦琐，占用时间长。其主要操作步骤包括：使用评价指标列出原始数据表，编秩次，计算秩和比，确定秩和比分布，计算回归方程，分档排序。郭红艳 等（2014） 用该评价方法对北京市养老机构服务质量进行综合评价，并将评价结果分为低、中、高三个等级。主成分分析法的原理是，通过降维使人们更加直观地看到数据的结构，以便进一步进行聚类、因子分析、回归等数据分析，从而揭示更深刻的数据内涵。李娟（2013） 使用此方法对南京市36 家养老机构的服务质量进行评价。其过程主要是将反映服务质量的16个问题简化为服务软件、经营管理、硬件设施、家庭氛围、区位环境等5 个因素来进行分析。

五、研究评述与下一步研究方向

（一） 研究评述

我国在2013 年正式提出“医养结合”概念之后，推进医养结合逐渐成为增强老年人的参与感、获得感和幸福感，满足老年人多样化的养老照护需求，实现健康老龄化的重要途径。近年来，医养结合日益受到政府和社会各界的关注，学术界对医养结合养老服务相关问题进行了广泛研究。从目前的研究成果来看，学界在关于医养结合的服务模式、概念与类型界定、规范化管理与制度保障、服务质量评价体系等方面已经取得了一些成果，但仍有许多提升空间。

一是对于目前医养结合的服务模式尚不清晰。从医养结合的服务开展来看，主要还是集中于养老机构内设医疗机构或者医务室，医疗机构拓展养老、康复、护理服务等，其他服务模式仍然有待进一步探讨。无论是在理论研究还是在实践操作方面，都需要有更多的模式创新与发展，以满足不同老年群体的医养结合服务需求。

二是医疗服务资源与养老服务资源的融合发展滞后。目前的医养结合还没有实现真正意义上的医养“融合”，医疗服务资源和养老服务资源目前仍然分属两个不同体系，在政策体系、主管部门、实体机构、监管部门等方面都存在很大区别与差异，在实践中的资源融合方面也还有许多实际难题有待解决。这些都是目前医养结合发展过程中亟须研究和探讨的问题。

三是相关服务规范和评价标准多是基于医学背景的框架建立。从目前医养结合相关服务规范、评价标准方面的研究成果来看，主要还是基于医学专业背景的构建与推广。但在医养结合的实践推广中，更多的时候是养老机构在尝试。对于大部分养老机构来讲，他们在医疗资源、医护专业知识、医护人员队伍建设等方面，与专业的医疗机构相比依然存在一定的差距。关于如何完善目前的相关评价标准与服务规范，仍需进一步探讨。

（二） 下一步研究方向

一是对医养结合服务模式的创新研究。需要从多元治理的视角出发，进一步发挥医院、养老机构、社区、企业等多个主体在医养结合服务方面的作用。在医养结合服务推进过程中，不同层级的医院究竟应发挥何种作用，养老机构应如何更好地融合专业的医疗服务、康复服务资源进行医养结合服务拓展，社区层面的医养结合服务应如何开展，市场应如何根据老年人及其家庭的实际需求提供更加匹配的医养结合服务，这些都需要进行进一步的理论与实践层面的探索。

二是关于医疗服务资源与养老服务资源融合发展的研究，特别是关于社区层面的医疗服务资源与养老服务资源融合发展的研究。从目前的实践发展与理论研究来看，集中性的、机构内的医养结合服务是目前的主要模式，但作为绝大部分老年人的生活场所的社区和家庭层面的医养结合服务的发展依然滞后。对于如何在社区层面构建满足老年人在健康咨询、慢病管理、术后康复、日常护理等方面需求的医养结合服务体系，仍需加强研究。

三是对医养结合服务的多学科交叉研究。从需求角度来看，老年人在医养结合方面的需求是多种多样的。为妥善满足他们的多样化医养结合服务需求，不仅需要从医学等自然科学方面开展研究，也需要从社会学、老年学、社会工作等社会科学方面进行多学科的交叉研究。