后巩膜炎误诊为脉络膜转移癌1例

牛科 吕永斌 夏邑阁 王东林

患者男性，31岁。因“左眼视物不清15 d”于2012年1月7日至济南明水眼科医院就诊。患者既往身体健康，无外伤及手术史；否认家族遗传疾病史。全身检查未见明显异常。眼科检查：右眼视力1.0；左眼视力0.05，矫正无助。右眼、左眼眼压分别为17、14 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。双眼眼前节未见明显异常，右眼眼底检查未见明显异常。左眼视盘边界清晰、颜色正常，C/D约0.3，动静脉血管形态走形未见异常，视网膜后极部水肿，上方血管弓处可见皱褶形成(图1A)。B型超声检查，左眼局限性巩膜增厚，其后可见低回声(图1B)。黄斑相干光层析成像术(optical cherence tomography,OCT)检查，左眼脉络膜隆起性病灶，浆液性视网膜神经上皮层脱离(图1C)。荧光素眼底血管造影(fluorescein fundus angioraphy,FFA)检查，左眼早期黄斑鼻上方针尖样荧光素渗漏，晚期局部荧光蓄积，呈多湖样变(图1D，1E)。吲哚青绿血管造影(indocyanine green angiography,ICGA)检查：左眼黄斑区可见点团状荧光渗漏，晚期荧光渗漏增强(图1F，1G)。诊断：左眼脉络膜转移癌？建议患者行全身影像检查明确诊断。

患者2周后复诊，眼科检查：右眼视力1.0；左眼视力0.05，矫正无助，余检查同前。胸腔+腹部+盆腔PET/CT检查，胸腹部未见明显异常FDG代谢增高病灶；左侧眼环后部异常密度，FDG摄取轻度增高。腹部彩色超声检查，肝、胆、胰、脾、双肾均未见明显异常。肿瘤学检查没有发现系统性恶性肿瘤的证据。根据患者症状、体征、辅助检查以及病史，修正诊断：左眼后巩膜炎。鉴于黄斑OCT示左眼浆液性神经上皮层脱离，给予抗血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor,VEGF)治疗。治疗后1个月复查，右眼视力1.0；左眼视力0.8，矫正无助。双眼眼前节及右眼眼底检查未见明显异常。左眼视盘边界清晰、颜色正常，C/D约0.3，动静脉血管形态走形未见异常，视网膜后极部未见明显异常。B型超声检查，左眼局限性巩膜增厚，其后未见明显低回声。黄斑OCT检查，左眼椭圆体带及RPE层粗糙。FFA检查，左眼早期黄斑区针尖样荧光素渗漏，晚期变化不大。治疗后2个月复查，右眼视力1.0；左眼视力0.8，矫正无助。双眼眼前节未见明显异常及右眼眼底未见明显异常。左眼视盘边界清晰、颜色正常，C/D约0.3，动静脉血管形态走形未见异常，视网膜后极部未见明显异常(图2A)。B型超声检查，左眼局限性巩膜轻度增厚，其后未见明显低回声(图2B)。黄斑OCT检查，左眼病灶处椭圆体带及RPE层粗糙，欠连续(图2C)。治疗后3个月至1年，双眼视力一直维持在1.0。双眼眼前节及眼底检查未见明显异常。

讨论：后巩膜炎是指锯齿缘或直肌附着点之后的巩膜炎症，常引起眼球后部结构的改变及破坏。常见的临床症状为眼痛、视物模糊、眼部充血。当炎症细胞浸润巩膜基质时，会破坏巩膜胶原从而形成炎症性的结节，临床表现为结节型后巩膜炎[1]。因其发病率低，常导致误诊或漏诊。结节性后巩膜炎在影像学特征上与脉络膜转移癌相似，以至于一些患者进行了眼球摘除手术[2]。

本例患者因左眼无痛性视力下降来诊，加之该患者的初诊影像学检查支持诊断为脉络膜转移癌，所以建议患者行全身检查以明确诊断。但患者的全身检查没有发现系统性恶性肿瘤的证据。根据患者的病史、症状、体征以及辅助检查，修正诊断：左眼后巩膜炎。由于患者黄斑OCT检查示浆液性神经上皮层脱离，给予试行抗VEGF治疗。治疗后患者视力明显提高，影像学检查较前明显改善。有研究表明，后巩膜炎患者前房中VEGF水平增高，抗VEGF治疗有助于诊断后巩膜炎[3]。

后巩膜炎B型超声更具特征，表现为后部眼环的增厚，眼球壁与眶脂肪间筋膜囊积液的透声裂隙与视神经相连，呈“T”形征[4]。本例患者的B型超声示局限性巩膜增厚伴其后低回声，极易与脉络膜转移癌相混淆。脉络膜转移癌可以表现为扁平的隆起病灶，但脉络膜转移癌内部回声较低，而且病变表面的回声不规则，球后的低回声多为眶内转移性病灶，且病变内血流信号较为丰富[5]。

结节性后巩膜炎还与其他眼内实性占位病变(脉络膜转移癌、脉络膜黑色素瘤、脉络膜血管瘤、脉络膜淋巴瘤等)有相似之处，须与之鉴别。准确的超声影像学检查、MRI检查以及FFA检查可有助于鉴别以上疾病。