PASE 治疗单纯性Ⅲ、Ⅳ级创伤性脾破裂伴失血性休克的效果及对免疫功能的影响

张玉新 闫金亮 田景中

安徽省亳州市人民医院急诊外科，安徽亳州 236800

创伤性脾破裂主要是由于外力撞击所致，在各类腹部损伤中所占比例高达40%～50%，且患者通常会伴有大量出血，死亡率约为10%，预后较差[1-2]。手术是此类患者的重要治疗手段[3-4]。传统手术方案中主要选择脾修补、脾切术等，但容易加重脾脏创伤，影响到术后康复[5-6]。随着医学技术的不断发展，脾动脉栓塞术（partial splenic artery embolization，PASE）也逐渐在临床上得到开展，该方式主要是应用栓塞剂释放于破裂出血的靶动脉中，具有较好的止血效果[7-8]。因此，本研究旨在探讨PASE 在单纯性Ⅲ、Ⅳ级创伤性脾破裂伴失血性休克患者中的应用效果，并观察其对免疫功能的影响。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2017 年6 月至2020 年12 月安徽省亳州市人民医院（以下简称“我院”）收治的86 例单纯性Ⅲ、Ⅳ级创伤性脾破裂伴失血性休克患者的临床资料。纳入标准：①符合《脾脏损伤治疗方式的专家共识（2014 版）》[9]中的诊断标准，均为闭合性损伤，经影像学检查确诊为Ⅲ、Ⅳ级创伤性脾破裂，且患者伴有休克症状（血红蛋白≤100 g/L，收缩压＜100 mmHg）（1 mmHg=0.133 kPa）。②受伤到手术时间＜10 h。③临床资料完整，获得随访。排除标准：①同时伴有其余脏器损伤；②合并心、肺、脑功能障碍；③合并血液系统疾病、凝血功能障碍等；④合并严重感染、免疫系统疾病、神经系统疾病、恶性肿瘤等；⑤长期服用糖皮质激素等对T 淋巴细胞有抑制作用的药物；⑥妊娠期哺乳期。按照手术方式不同，分为观察组和对照组，各43 例。两组性别、年龄、体重指数（body mass index，BMI）、受伤到手术时间、脾破裂分级、受伤原因、血红蛋白、收缩压比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。见表1。本研究已通过我院医学伦理委员会批准。

表1 两组一般资料比较

1.2 手术方法

对照组患者采用传统手术治疗，方法如下：①全麻下开展手术，根据患者脾脏大小及病情程度选择合适切口，进入腹腔后，仔细探查腹内脏器，若有脾脏破裂情况，则进行及时止血。②再根据脾脏损伤部位、程度，确定具体手术方案，包括脾脏修补术或者切除术等。③手术完成后，进行彻底止血并清理腹腔，常规放置引流管予以引流。

观察组患者采用PASE 治疗，方法如下：①全麻下开展手术，使用改良Seldinger 穿刺法穿刺，选择右股动脉进行插管，将4-5F Cobra 导管置入脾动脉主干部位，采用脾动脉数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）技术，确定患者脾破裂具体损伤部位、范围及是否有活动性出血等情况。②导管选择性插入出血位置的脾段或者脾叶动脉，栓塞剂选择明胶海绵颗粒，确认栓塞满意后，再次接受造影检查，评估止血效果，若止血未成功则再次进行栓塞，直至患者无出血征象。③手术完成后，于左下腹位置置入腹腔引流管予以引流。

1.3 观察指标

①围手术期情况：记录内容包括手术时间、术中出血量、收缩压恢复（≥100 mmHg）时间、下床活动时间及住院时间。②免疫功能：收集两组患者术前、术后2 周及4 周时的静脉血3 ml，使用流式细胞仪FACSCalibur 型（美国BD 公司）检测T 淋巴细胞亚群指标（CD3+、CD4+、CD4+/CD8+）的变化情况。③并发症：记录两组术后4 周内并发症的发生情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 18.0 软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（）表示，不同时间点比较采用重复测量方差分析，两两比较采用t 检验；计数资料以例数和百分比表示，两两比较采用χ2检验。以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组围手术期情况比较

观察组手术时间、收缩压恢复时间、下床活动时间、住院时间短于对照组，术中出血量少于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表2。

表2 两组围术期情况比较（）

表2 两组围术期情况比较（）

2.2 两组手术前后免疫功能比较

整体分析发现，两组CD3+、CD4+、CD4+/CD8+组间、时间及交互作用比较，差异均有统计学意义（P ＜0.05）；进一步两两比较，组内比较，两组术后2 周CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均低于术前，观察组术后4 周CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均高于术前及术后2 周，对照组术后4 周CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均低于术前且均高于术后2 周，差异有统计学意义（P ＜0.05）；组间比较，观察组术后2、4 周时CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均高于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表3。

表3 两组手术前后免疫功能比较（）

表3 两组手术前后免疫功能比较（）

注：与本组术前比较，aP ＜0.05；与本组术后2 周比较，bP ＜0.05；与对照组同期比较，cP ＜0.05

2.3 两组并发症发生情况比较

观察组并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表4。

表4 两组并发症发生情况比较[例(%)]

3 讨论

脾脏是人体的重要器官，具有储存、血液滤过等功能[10-11]。但脾脏的生物结构质地较为脆弱，当机体遭受到外力创伤时极易出现损伤，造成创伤性脾破裂，若破裂部位处于脾脏动脉、或者脾脏的损伤范围过大时，则可诱发失血性休克，威胁着患者的生命安全[12-13]。因此，如何积极有效地治疗创伤性脾破裂伴失血性休克患者显得十分重要[14-15]。

传统的脾切除术、修补术等术式中，虽然可有效止血，但由于需开腹，且手术时间长，对患者的损伤较大，会影响到术后免疫功能的恢复，降低预后[16-17]。PASE 是目前较为成熟的一种术式，与传统的开腹手术比较，其手术操作过程相对简单，且对患者的创伤更小，在有效止血的同时，也便于术后恢复[18-19]。然而在既往的临床中，PASE 多用于Ⅰ、Ⅱ级和少数的Ⅲ级创伤性脾破裂患者中，在损伤较重的患者中较多学者认为还需要进行开腹手术[20-21]。但也有研究指出，对于全身状况良好、无其余脏器损伤的较多Ⅲ、Ⅳ级患者中，可适当放宽PASE 适应证，并不会增加手术风险[22-23]。

本研究结果显示，采用PASE 治疗的患者围手术期情况、术后免疫功能的恢复情况均更好，分析是由于在PASE 中破裂的靶动脉血管释放栓塞剂，可迅速有效地阻碍靶血管供血，促使脾脏血流减少，可在短时间内发挥迅速止血效果，在有效修复脾破裂的同时，也可减少手术损伤，促进术后恢复。且脾脏是人体重要的免疫器官，具有调节机体免疫的效果，传统的手术会加剧脾脏损伤，继而对脾脏细胞、免疫功能细胞的活性等产生影响，因此术后免疫功能指标恢复速度较慢[24-25]。PASE 术中可保留脾脏组织的完整性，减少传统手术对脾脏的不良影响，便于患者术后免疫功能的早期恢复。且本研究也显示，采用PASE 的患者术后并发症的总发生率也更低，也显示出该术式的安全性更好，主要原因还是由于PASE 无需开腹、对患者机体损伤较小相关。因此研究认为，PASE 适用于单纯性Ⅲ、Ⅳ级创伤性脾破裂伴失血性休克患者的治疗，在具有适应证的患者中可适当放宽该术式的适应证。

笔者通过研究也总结经验，在实际临床上也需注意，对于同时合并其余损伤、生命体征不平稳等患者，仍需根据具体不同情况选择合适的手术方案，不能盲目追求保脾，避免耽误最有效的治疗时机。本研究也为今后临床治疗单纯性Ⅲ、Ⅳ级创伤性脾破裂伴失血性休克患者提供了新思路。但本研究也存在一定缺陷，例如研究时间较短、随访时间过短等，且回顾性分析可能在部分结果中存在偏倚，今后也将持续加深研究来验证本结论。

综上所述，PASE 治疗单纯性Ⅲ、Ⅳ级创伤性脾破裂伴失血性休克患者的效果明显，有助于促进患者术后恢复、降低术后并发症，且可改善患者免疫功能及预后，值得推广。