医保基金智能监管模式研究

（秦皇岛市医疗保险基金管理中心 河北 秦皇岛 066000）

医疗保障制度发展二十年，我国医保基金规模不断扩大，是整个医疗保障体系得以有效运行的财力保证。在迅速发展的同时，医保基金监管也暴露出了一些问题，不合理检查、不合理用药、不合理诊疗等违规行为严重威胁着医保基金安全。秦皇岛市医疗保障局积极运用信息化成果，加强信息化监管，开发建设了医疗保险智能监管系统，实现了医保基金监管全过程覆盖。医疗保险智能监管系统的运用，提升了医保基金监管的效能，基金监管更具有精准性、实时性，有效地保证了基金安全。

一、智能监管系统建设的必要性

2018年，秦皇岛市医疗保险信息系统升级到“金保核心三版”。全市基本医疗保险，按病种分值结算定点医疗机构住院费用结算方式。新的业务系统、新的结算方式迫切需要一种新的基金监管模式，来保障日益膨胀的基金规模对基金监管工作的要求。通过论证人工审核模式和智能审核模式的运行特点，认为智能监管系统是一个覆盖事前提醒、事中控制、事后处罚全过程的智能、全程、精确的监管系统，能够满监管工作需要。通过对国内运行的几类医保智能监管模式的分析借鉴，梳理出适合本地医保监管业务的智能审核模式和流程，系统当年建成运行。

二、智能监管系统的功能

智能监管系统涵盖多个业务功能，每个功能既有独立性，又和其他功能相互关联，最终形成一个完整的智能审核链条，做到了事前、事中、事后对参保人在两定点医疗机构就医购药进行实时管理和立体监控，具体功能如下：疑点审核管理、事前提醒功能、科室医师管理、电子病历上传管理、移动稽核管理、诚信管理。

（一）事前提醒功能

事前提醒业务包括两部分功能，一是查询参保人近期的就诊明细；二是建立事前提醒规则库，在参保人结算之前，调用事前提醒规则库，医师为参保患者开具处方时进行事前违规提醒，避免医师因各种原因违规，使参保患者的利益受到损害，使医保基金受到侵害。

目前，事前提醒的近期就诊明细查询功能，应用在门诊特殊慢性病线上续方购药中使用。事前提醒规则应用于全市74家定点医院，在医师开具处方时进行提醒。目前，事前提醒规则库有12个事前提醒规则，其中2个规则转为事后审核规则。事前提醒规则包括两个类型：一是医保政策类提醒；二是临床知识类提醒。智能审核事前提醒功能自2019年1月8日开始运行12项事前提醒规则，共有74家医院进行了事前提醒，共调用了129万次，11万次提示有疑点，涉及违规金额556376.45元，未发现有不遵从事前提醒规则的医院。

（二）疑点审核管理

疑点审核依据既定规则库，将业务结算系统中的疑点筛选出来，供审核人员进行审核，经过疑点筛查、初审、复审、终审、扣款，然后业务系统进行月末结算扣款。疑点审核的重点是规则库的建立，规则库要随着业务的发展逐渐补充完善，规则库有三个规则类型，一是正式规则，筛查出的疑点直接进入审核环节；二是测试规则，新增的规则或是从正式规则里移出待观察的规则都属于测试规则，测试规则筛查出的疑点不进入审核环节；三是暂存规则，是从正式规则或测试规则里移出的无用的规则。

（三）电子病历应用管理

根据病历书写规范要求, 医院上传电子病历。电子病历主要实现以下方面的应用，一是对医院上传的结算数据进行疑点审核时，可以调阅电子病历进行辅助审核，提供疑点审核效率,避免调用医院纸质病历带来的审核效率降低等问题；二是实现电子病历跨医院资源共享，减少重复检查检验和患者就医时给医生描述不清历史就诊问题；三是通过电子病历数据与医保业务系统的结算数据进行数据差异分析，为医保稽核提供稽核线索；四是为DRG的实行提供数据依据。

电子病历主要采集参保人在医院就诊的门诊病历、住院病历，其中，门诊病历包括挂号信息、病历信息、处方信息；住院病历包括病案首页、入院记录、入院评估、临时医嘱、长期医嘱、出院小结、首次病程记录、病程术前小结、术后首次病程、生命体征、检查报告、检验报告、治疗处置等病历信息。

（四）医院科室医师管理

医院科室、医师管理主要功能包括：医院科室医师申报管理、医院科室医师上传管理、经办机构科室医师审核管理三部分，主要管理智能监管系统和与之关联的医保业务结算系统中的科室信息、医师信息。智能监管系统中的科室信息、医师信息，电子病历信息中的科室信息、医师信息，业务结算系统中参保人就诊数据的科室信息、医师信息必须一致，为疑点审核管理、电子病历管理、诚信管理提供数据依据。

（五）移动稽核管理

移动稽核管理包括两部分，一是经办机构随机现场抽查定点医院参保人就医情况，使用移动稽核经办版APP，现场稽核取证；二是经办机构定制自动任务或随机任务，指派定点医院值班人员，通过移动稽核医护版APP，对在院人员进行人脸识别操作，实现远程查房工作。通过上述两个APP应用，可以震慑医院，避免通过虚假住院骗取医保基金等违规行为的发生。

（六）诚信管理

诚信管理包括定点医疗机构诚信管理、医保执业医师诚信管理、参保人诚信管理及查询业务等，目前主要开展了医保执业医师诚信管理。系统运行以来，共有164家医院申报了2704个科室，6259个医师。科室信息、医师信息，已经应用于电子病历管理中。科室信息、医师信息陆续应用于定点医院业务结算系统的费用明细上传科室、医师的控制，为疑点审核管理及诚信管理（医师积分）提供数据依据。医师积分管理自2020年1月底部署执行后，根据医师暂行管理办法制定了医师扣分的规则，根据定点医院上传结算明细的医师信息，根据疑点审核情况对部分违规医师进行扣分处理，并依据医保医师管理办法作出相应的处罚。

三、智能监管系统的特点

（一）医疗保险智能监管系统实现了与医疗保险业务系统实时对接。

伴随着医疗保险政策的调整完善，秦皇岛市建设成了基于“金保核心三版”的全市统一的医疗保险信息系统。运用计算机、网络通信等信息技术，实现全市医疗保险基金缴纳、核算、待遇支付及查询服务等功能，保障基本医疗保险各项业务政策顺利实施，实现了参保人在全市定点医药机构持卡、扫码就医购药结算，同时通过网络各定点医药机构实时上传参保人发生的全部业务数据到医保数据中心。

按照业务需要，秦皇岛市目前运行着城镇职工医疗保险信息系统和城乡居民医疗保险信息系统。智能监管系统通过数据接口实现了与业务系统的实时对接，智能监管系统调用业务系统中的定点医药机构上传的医疗消费数据作为基础数据，开展疑点筛查审核，将审核结果生成的扣款信息，同步到业务系统执行扣款。智能监管系统通过对定点医药机构传输参保人消费记录等方式，支持医保业务的正常开展。

2020年5月，秦皇岛市取消了原门诊特殊慢性患者就医购药时，需由接诊医生在门诊特殊慢性医疗证记载相关治疗记录的做法，改为通过智审系统推送参保人近三次的就诊明细方式，为接诊医生诊疗行为提供以往治疗记录，方便了患者，也规范了门诊慢性病就医管理。

（二）医疗保险智能监管系统实现了电子病历的收集与应用，审核定点医疗机构上传的业务数据的同时，可以调阅相应的电子病例辅助审核。

医疗保险智能监管系统中对疑点的审核、对违规医疗行为的确认、对资金追回的直接依据是门诊、住院病历。目前，定点医疗机构基本实现了病案管理无纸化。电子病历是对医务人员的医疗服务活动过程的记录，使用医疗机构信息系统生成的文字、图表、图形、数据、影像等数字化信息，实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，以电子化方式管理的有关个人终生健康状态和医疗保健行为的信息。

病历电子化为医保病历信息收集使用提供了基础条件。按照智能监管系统的要求，定点医疗机构及时上传参保患者电子病历信息，形成标准化医保病历数据库，实现医保患者结算信息和病历信息关联、展示，为审核人员审核疑点信息提供判断依据，结束了以前审核数据需要调取定点医疗机构纸质病历的落后手段，提高了疑点审核效率、准确率。通过建立标准化电子病历信息库，实现对电子病历数据整理和分析，对异常的医疗费用信息进行自动筛选，实现对定点医疗机构及医务人员诊疗行为的分析、比对、审核，开展骗保预测分析，充分发挥医保智能监管系统大数据分析预测功能。

（三）医疗保险智能监管系统在疑点审核的同时，关联了医保医师的分值管理系统。

监管系统确认定点医疗机构发生违规情况后，在作出相应处理的同时，依据医保医师管理办法，对责任医师进行扣分处理，将违规责任落实到人，实现监管对象落实具体责任人的目的。

在基金监管工作中加快信用体系建设，将智能监管系统运用于实际工作中。对照我局行政权力目录清单，修订了《信用信息资源目录编制表》，印发了《秦皇岛市医疗保障社会信用体系建设实施方案》，将社会信用体系建设纳入重要工作日程。推进医护人员信用管理，在《秦皇岛市定点医疗机构医保医师管理暂行办法》的基础上，结合平常检查，针对医疗机构的骗保行为特点，有针对性地研究出台了《秦皇岛市定点医疗机构医保护士管理暂行办法》。对定点医疗机构医护人员使用医保基金的行为进行量化积分管理，纳入医保诚信管理。

结束语：

医保智能审核模式，通过智能化监管手段，实现医保基金的有效监督管理，为医保基金的安全提供充分的保障，实现整个医疗保障体系的健康发展。