Delphi法在骨折联络服务联络员的核心能力评价体系中的应用

闫苗苗，陶秀彬，鲍 娟，秦 丹，刘 伟，段功香

(1.南华大学护理学院，湖南 衡阳 421001;2.皖南医学院弋矶山医院护理部；3.皖南医学院弋矶山医院门诊办公室；4.皖南医学院弋矶山医院外科护理教研室，安徽 芜湖 241000)

脆性骨折(fragility fracture)是指骨质疏松导致骨质量、骨密度及骨强度下降，在遭受低能量或者非暴力时发生的骨折[1]。骨折联络服务(FLS)是一种以联络员为基础的二级骨折预防项目。从监测、教育、干预和随访等方面对脆性骨折患者进行综合评估和管理[2-4]，被认为是最有效的针对脆性骨折的综合干预体系[5-7]。我国华南/华西地区已初步进行了FLS的探讨及实施[8]，北京积水潭医院老年髋部骨折病房自2017年1月开始实施FLS治疗模式[9]。刘朝露[10]、陈雪莲等[11]将FLS模式应用于骨质疏松性椎体压缩性骨折患者中，刘春香[12]将FLS应用于髋部骨折患者中，均取得较满意的疗效。我国关于骨折的延续护理已经广泛开展，院外护理经验的积累，为该模式的应用奠定了良好基础[13]。FLS联络员通常是由临床护理专家或专科护士承担，也有医院由内科医生主导。有学者指出我国的医疗环境由骨科专科护士作为联络员比较合适[9,13]。目前我国尚未对FLS联络员的核心能力进行全面、准确的评价，也未形成完善的体系[14]。Delphi法是定量与定性相结合的研究方法，近年来在卫生保健领域已成为一种成熟的指标筛选方法，在卫生管理领域得到了广泛的应用[15]。本研究旨在用Delphi法初步构建可靠性高、可行性好的FLS联络员的核心能力评价体系。现将构建内容报告如下。

1 研究方法

1.1 成立课题小组硕士生导师1名，骨科护理专家1名，内分泌科专家1名，FLS联络员1名，护理专业硕士研究生1名。主要任务是确定研究主题、拟定各级指标、遴选函询专家、对数据进行统计分析、整理和意见提取。

1.2 研究工具

1.2.1 构建评价体系的基本框架 通过查阅文献[2-7,16-18]及对开展FLS医院的相关科室的医生、护士及脆性骨折患者进行半结构式访谈，初步确定体系的条目池。DavidC.McClelland将胜任力定义为：知识、技能、动机、特质等潜在特征的组合；“冰山模型”，水面以上的“可见冰山”又称“显性胜任力”，主要由知识和技能构成，水面以下的“隐藏冰山”又称“隐性胜任力”，是区分一般与优秀的关键要素，包括社会角色、动机等；“洋葱模型”表层是知识和技能；中层是社会角色，里层是个性、动机，越靠近洋葱核心越稳定。本研究以胜任力理论和两个模型为知识架构，初步拟定体系的一级指标，包括知识，技能，态度，动机。知识是个人所特有的能够被人们相信并被验证过的正确信息，是作为FLS联络员必须掌握的基本知识，包括骨折联络服务知识，营养保健知识，用药知识，安全防护知识，康复训练知识5个二级指标及25个三级指标。技能是联络员将知识传递给患者的基本技能，包括人际交往能力，评判性思维能力，临床实践能力，健康教育能力，管理能力，科研能力6个二级指标及37个三级指标。态度是描述人格特点及对事物或情景的持续反应，可预测个体在无人监督下的工作状态，包括职业情感，慎独精神，伦理原则3个二级指标及15个三级指标。动机是在一定目标或对象引导下，对某种事物产生持续渴望，进而付出行动的念头，包括自我学习需求，成就动机，利他动机3个二级指标和14个三级指标。因此构建出评价体系的基本框架包括4个一级指标，17个二级指标，91个三级指标。

1.2.2 问卷设计 初始问卷包含三个部分的。(1)介绍研究背景、目的、意义和填写实例。(2)体系包括4个一级指标，17个二级指标和91个三级指标。设置“补充意见”、“修改意见”和“重要性评分”栏。采用Likert 5级评分制对各级指标的重要性打分。正向陈述条目正向计分，非常重要～完全不重要依次赋值为5～1分；反向陈述的条目则反向计分。(3)专家情况：包括一般资料及对问卷的判断依据和熟悉程度。判断依据包含4个方面：工作经验(0.5、0.4、0.3)、理论分析(0.3、0.2、0.1)、参考国内外文献(0.1、0.1、0.1)、直观感觉(0.1、0.1、0.1)，均为大、中、小3个层次。对内容的熟悉程度包含5个层次(很熟悉=1.0、熟悉=0.8、一般=0.5、不熟悉=0.2、很不熟悉=0)。

1.3 遴选专家采取目的抽样法选取来自北京、四川、南京、湖南、贵州等地开展FLS医院的专家22名作为咨询对象，入选标准：(1)中级及以上专业技术职称，本科及以上学历；(2)参与FLS的实施过程；(3)自愿参与本研究者。排除标准：(1)不熟悉FLS；(2)不愿参与本研究者。对遴选的专家进行首轮开放式问卷调查，结合文献法等形成初始问卷，让专家打分，增删内容，提出修改意见等，将收回的问卷整理后形成新的问卷再次发给专家重审，当所有专家对问卷均未提出修改意见，则结束专家咨询。

1.4 统计学方法数据录入和分析采用SPSS 22.0统计软件。计算专家积极系数、权威系数(Cr)，Cr由熟悉程度(Cs)与判断依据(Ca)两个因素决定，Cr=(Ca+Cs)/2，Cs为专家自评对内容熟悉程度的均值，Ca为专家自评工作经验、理论分析、参考国内外文献及直观感觉打分均值之和。反映专家意见集中程度用算术均数，专家意见协调程度用变异系数和肯德尔和谐系数(Kendall’s W,W)，各级指标权重值用AHP法来确定，组合权重用乘积法。检验水准α=0.05。条目留用标准：同时满足指标重要性均值>3.5、变异系数<0.25、满分率>20%，并结合专家意见及小组讨论进行筛选，予以增加或删除。

2 结果

2.1 专家基本资料遴选专家的年龄34～55(43.41±6.50)岁，在本专业工作年限(20.82±10.13)年，正高职称4人(18.2%)，副高职称17人(77.3%)，中级职称1人(4.5%)。

2.2 专家对研究的可靠性评价

2.2.1 专家积极性 专家的积极性用有效问卷的回收情况来反映。两轮咨询有效回收问卷均为100%。第1轮有15位(68.18%)专家提出了修改意见，说明专家积极性很高。第2轮有4位(18.18%)专家提出了修改意见，说明专家意见基本趋于一致。

2.2.2 专家权威性 权威系数(Cr)为熟悉程度(Cs)与判断依据(Ca)之和的均值。即Cr=(Ca+Cs)/2。本研究第1轮函询的Cr为0.88、Ca为0.93、Cs为0.82；第2轮Cr为0.89、Ca为0.95、Cs为0.84。当Cr≥0.70时函询结果可靠[19]。

2.2.3 专家意见协调程度 专家和谐系数是指全部专家对所有指标给出的评价意见是否存在较大的分歧，用W值来反映。2轮咨询后，整个指标体系的专家一致性系数达到0.51，经卡方检验具有统计学意义(P<0.01)，变异系数为0.08～0.24，专家对整个体系的协同程度趋于一致。

2.2.4 指标权重 采用yaahp 10.1软件建立层次结构模型，构造判断矩阵。目标层为FLS联络员核心能力，准则层为一级、二级指标，方案层为三级指标。根据第2轮函询专家对指标的重要性赋值的均数差来确定Saaty标度，再对指标两两比较，转化为Saaty相对重要性等级后获得矩阵，通过计算，得出权重值并进行一致性检验，一致性比率CR均<0.1，表明指标权重分配合理。见表1。

3 讨论

3.1 专家的权威性和可靠性本研究采用目的抽样法选取开展FLS医院的专家进行咨询，专家对课题参与的积极性很高，2轮咨询有效回复率均为100%。Cr分别为0.88，0.89，均大于0.8，一般认为Cr大于0.70为可接受程度，且Cr越高，预测的精准度越高，因此，本研究所选专家具有一定代表性和权威性。2轮咨询后，各级指标的CV均小于0.25，专家一致性系数达到0.51，P<0.01结果表示专家对体系指标的分歧较小，协同程度较高，结果可信。

3.2 指标体系的确立具有科学性第一轮专家咨询中，有专家提议取消一级指标“动机”。经查阅文献，核心能力是指在竞争中处于优势地位的强项，主要包括“知识”、“技能”、“态度”三个要素[15]，采纳专家意见，删除“动机”及其相应的二、三级指标。有专家建议增加“监测、协调、干预能力”。经文献查阅[2-4,16]，FLS主要从监测、教育、干预和随访等多个层面对脆性骨折患者实施全面管理，联络员作为协调者，应具备一定的监测、干预和协调能力。有专家建议删除三级指标“能够识别具有骨折风险的患者”认为本组已经是骨折患者。查阅文献[14]，初次脆性骨折患者1年内再骨折率为9%，小组讨论认为脆性骨折患者仍存在再骨折风险，保留条目。将第一轮回收的问卷用SPSS 22.0对数据进行统计分析，将指标重要性均值<3.5、变异系数>0.25、满分率<20%的指标删除。根据统计分析结果删除满分率小于20%的二级指标“管理能力”、“慎独精神”、“伦理原则”及其相应的三级指标，结合专家意见修改后形成第二轮专家咨询。

第二轮问卷回收后，将数据进行统计分析，整个FLS联络员的核心能力指标体系的专家和谐系数为0.51，P<0.01，44个三级指标的算术平均数为3.86～4.82，变异系数为0.08～0.24，专家意见集中程度较高。最终形成的评价体系包括3个一级指标，即知识，技能，态度。(1)知识，包括骨折联络服务知识，营养知识，用药知识，安全知识，康复知识5个二级指标及15个三级指标；(2)技能，包括人际交往能力，评判性思维能力，监测能力，健康教育能力，协调能力，干预能力和科研能力7个二级指标及22个三级指标；(3)态度，包括职业认知，职业情感和行为倾向3个二级指标及7个三级指标。

3.3 构建FLS联络员的核心能力评价体系的意义自从2012年IOF推荐FLS在全球范围内实施，我国有很多地区都已开展FLS，FLS机制的核心是医院增设骨质疏松骨折联络员(或者是机构)，主要工作内容包括骨折患者的骨质疏松诊断、评估和个性化治疗、治疗过程的随访、康复和防跌倒管理[20]。联络员在FLS实施过程中发挥着重要角色作用，因此，有必要对联络员的核心能力进行统一的评价标准。本研究通过德尔菲法咨询实施FLS医院的专家后，得到专家一致性程度较高的评价体系，为医院开展FLS对联络员的选拔提供参考。

3.4 下一步的研究方向下一步拟用已编制好的评价体系在FLS联络员中展开调查，测试体系的信效度，以保证体系更加科学合理。为我国选拔合格的FLS联络员提供参考依据，为开展FLS提供保障。