儿童难辨认癣17例临床特征及误诊探析

于 鹏，刘 其

难辨认癣多因对皮肤癣菌病处理不当而形成。难辨认癣缺乏体癣等皮肤癣菌病典型临床表现，故易误诊，且在儿童中也时有发生。2019年1月—2020年6月就诊于我院皮肤科门诊真菌感染患儿289例,其中17例难辨认癣误诊为其他疾病,现回顾性分析误诊病例临床资料报告如下。

1 临床资料

1.1一般资料 本组17例，男7例,女10例；年龄5个月～13 岁,平均5.76岁，其中3岁以下儿童3例(17.6%)，3～10岁儿童6例(35.3%)，10～13岁儿童8例(47.1%)；病程2周～6个月,平均1.04个月。皮损部位：发生在面部13例(76.5%；男5例，女8例)，分别局限于额头、颞部、口周、眼周、鼻周和面颊；发生于颈部(女)、下肢(男)、右手(女)及躯干和四肢(男)各1例(各占5.9%)。皮损分布：15例(88.2%)皮损呈单侧分布，2例(11.8%)皮损呈双侧(双眼周及鼻两侧)分布。9例(52.9%)有狗、猫、鸽子、兔和仓鼠等动物接触史，3例(17.6%)家庭其他成员中有足癣病史；余5例(29.4%)无明确发病原因。合并症：6例(35.3%)合并特应性皮炎，2例(11.8%)合并哮喘；余患者无合并症。

1.2临床表现 本组临床表现：①湿疹样10例(58.8%)，表现为红斑、丘疹、斑丘疹，少许鳞屑，部分有渗出，边界不清，瘙痒明显，见于面部、颈部、躯干及四肢。②尿布皮炎样2例(11.8%)，表现为尿布区域红斑、鳞屑，少许脓疱，1例出现糜烂伴渗出。③口周皮炎样1例(5.9%)，表现为口周丘疹、红斑，少许脓疱和鳞屑。④痤疮和毛囊炎样各1例(各占5.9%)，表现为丘疹、脓疱、皮损伴暗红色斑，无鳞屑，主要见于面部。⑤接触性皮炎样1例(5.9%)，双眼周可见红斑、斑丘疹，少许鳞屑，边界较清楚。⑥扁平苔癣样1例(5.9%)，表现为暗红至紫红扁平斑丘疹，部分呈同心环状，有瘙痒和少许鳞屑。

1.3误诊情况 本组就诊初期外院诊断为湿疹10例(58.8%)，尿布皮炎2例(11.8%)，口周皮炎、痤疮、毛囊炎、接触性皮炎和扁平苔癣各1例(各占5.9%)。6例(35.3%)外用糖皮质激素类乳膏(糠酸莫米松乳膏、丁酸氢化可的松乳膏或地奈德乳膏)，疗程2周～6个月；4例(23.5%)外用含有糖皮质激素和抗真菌、抗细菌药物的复合制剂乳膏(曲咪新乳膏或曲安奈德益康唑乳膏)，疗程2周～1个月；3例(17.6%)外用钙调神经磷酸酶抑制剂(他克莫司软膏和吡美莫斯软膏)，疗程2周～3个月；2例(11.8%)外用抗生素药膏(红霉素软膏和夫西地酸乳膏)，疗程1～2个月；2例(11.8%)外用消准字类药膏(具体不明)，疗程2周～1个月。6例合并特应性皮炎，曾口服抗组胺药物，间断服药2个月。2例合并哮喘曾在哮喘急性发作期吸入支气管扩张剂联合糖皮质激素。9例(52.9%)为自行用药，使用糖皮质激素类乳膏3例，含糖皮质激素和抗真菌、抗细菌药物的复合制剂乳膏3例，消准字类药膏2例，抗生素药膏1例。8例(47.1%)为医院就诊用药，使用糖皮质激素类乳膏3例，钙调神经磷酸酶抑制剂3例,含糖皮质激素和抗真菌、抗细菌药物的复合制剂乳膏1例，抗生素药膏1例。15例(88.2%)未行任何检查；2例(11.8%)行真菌镜检，结果为阴性。17例均间断使用药物，好转即停药，停药后复发，重复治疗不能痊愈反而导致皮损范围逐渐扩大。在医院就诊8例中6例曾就诊于儿科，2例曾就诊于皮肤科。本组误诊时间2周～6个月，平均1.04个月。

1.4确诊、治疗及预后 本组就诊我院皮肤科后均经真菌荧光染色镜检发现菌丝，确诊为难辨认癣，其中3例经2次取材方做出诊断。17例确诊后均给予外用萘替芬酮康唑乳膏治疗，每日2次，其中误诊为湿疹和毛囊炎各1例外用萘替芬酮康唑乳膏2周效果不明显，后联合口服特比萘芬片。17例治疗第2周时病情均有不同程度缓解，但其中3例在治疗第2天时出现皮损加重，表现为局部红肿、皮损面积扩大，且瘙痒明显，自觉明显灼热感，给予乳酸依沙吖啶溶液冷湿敷等对症处理后皮损逐渐减轻。15例外用萘替芬酮康唑乳膏4周后痊愈；曾误诊为毛囊炎1例外用和口服抗真菌药物联合治疗6周后痊愈；曾误诊为湿疹1例外用和口服抗真菌药物联合治疗8周后痊愈。17例均在治疗第4、6或8周结束时进行真菌镜检，结果均为阴性；随访6个月皆未见复发。

2 讨论

2.1疾病概述 1968年,Ive和Marks[1]首次提出“难辨认癣”一词，他们发现14例在局部应用糖皮质激素治疗浅表性皮肤癣后出现非典型临床表现，故命名为难辨认癣。难辨认癣是由皮肤癣菌感染引起的浅部真菌病，主要因不规则治疗或误诊误治，在局部使用糖皮质激素或钙调神经磷酸酶抑制剂治疗后出现不典型临床症状，皮损失去了体、股癣的典型环状形态，初次诊断时难以由皮损形态联想到真菌感染，常表现为皮损边界不清，炎症不显著，无典型边缘发展、中心消退特征，无鳞屑或少许鳞屑，但真菌检查有大量菌丝和孢子。Verma[2]认为，局部应用糖皮质激素可在不同程度上改变癣的形态，但并不一定使疾病难以识别，大多数应该被命名为激素修饰癣，少数皮损形态不典型难以诊断的真菌感染性皮肤病才被称为难辨认癣。

皮肤癣菌按形态学特征可分为3个菌属，即小孢子菌属、毛癣菌属和表皮癣菌属；按生态学特征分为3种，即亲人性皮肤癣菌(人传染人)、亲动物性皮肤癣菌(动物传染人)和亲土壤性皮肤癣菌(土壤传染人或动物)[3]。有文献报道，儿童面部难辨认癣致病菌种多为亲动物性皮肤癣菌，以须癣毛癣菌和石膏样小孢子菌常见[4-5]。本组就诊初期均因医院检验条件所限未能进行真菌菌株鉴定。

难辨认癣可发生于各年龄段，以往多见于中青年人群，儿童较少见[3]。然而，近年来儿童难辨认癣报道逐渐增多[5-6]。Stringer等[7]报道在确诊皮肤真菌病的儿童人群中难辨认癣患病率为35%。Dhaher[8]报道90例难辨认癣中女性58例，男性32例。本组17例中男7例,女10例。由于本研究样本量较小，今后尚需要更大样本量研究验证性别在难辨认癣中差异是否有统计学意义。本组3岁以下儿童3例(17.6%)，3～10岁儿童6例(35.3%)，10～13岁儿童8例(47.1%)。提示难辨认癣在较大儿童中常见，分析原因可能与婴幼儿家长护理较好，发现皮疹时常积极去医院就诊而不是选择自行用药有关。本组9例有明确动物接触史，与张韡等[5]报道的难辨认癣患儿发病与饲养宠物有关相一致。近年，Yin等[9]报道了与宠物刺猬接触后动物性皮肤癣菌(毛癣菌)引起明显皮肤炎症反应导致误诊病例。

2.2临床特点 难辨认癣临床表现多种多样。皮肤癣菌代谢死亡的角蛋白可引发湿疹反应，这种反应导致真菌角蛋白供应不足，从而限制了感染，而免疫抑制剂抑制这种保护性湿疹反应，促进真菌生长。皮肤真菌能够刺激角质形成细胞产生白细胞介素-8，进而诱导中性粒细胞趋化，局部中性粒细胞活化可能有助于脓疱的发展[10]。临床上，难辨认癣病变边缘隆起较少，不像典型皮肤真菌病那样有鳞屑，皮损较为广泛，伴瘙痒，常表现为红斑和脓疱，并可与其他皮肤疾病表现相似，如可表现为湿疹样、红斑狼疮样、酒渣鼻样、环状肉芽肿样、银屑病样、脂溢性皮炎样、脓疱病样、毛囊炎样、扁平苔癣样、单纯疱疹病毒感染样、色素脱失斑样和尿布皮炎样等[7-8]。本组湿疹样表现10例，主要表现为红斑、丘疹、斑丘疹,少许鳞屑，边界不清。以往国内外文献报道，难辨认癣湿疹样临床表现最常见，面部是最常受累部位，以单侧分布为主[6，11]。另有一项国外研究发现女童面部难辨认癣多见，男童躯干部位难辨认癣多见[7]。本组17例中湿疹样表现10例；发生在面部13例(男5例，女8例)，发生于颈部(女)、下肢(男)、右手(女)及躯干和四肢(男)各1例；15例皮损呈单侧分布，2例皮损呈双侧(双眼周及鼻两侧)分布。Borges等[12]对面癣72例的临床资料进行回顾性分析发现，面癣好发于12岁以下儿童，嗜人菌(主要是奥杜小孢子菌、南方毛癣菌和红色毛癣菌)占皮肤癣菌鉴定总数的75.7%。

2.3诊断及鉴别诊断 荧光染色法和KOH湿片法、真菌培养法在皮肤浅部真菌感染诊断中的应用较为广泛[13]。荧光染色法简单、快速,可以降低假阴性率，减少难辨认癣临床漏诊和误诊误治情况。皮肤镜检查为一种非侵入性皮肤真菌感染诊断措施。由于难辨认癣患者常有不正确糖皮质激素或免疫抑制剂使用史，故诊断非常具有挑战性。因难辨认癣临床特点类似于皮肤炎性疾病，如湿疹和银屑病，在这种情况下，皮肤镜可以发挥重要作用，帮助临床医生进行鉴别诊断。Piccolo等[14]报道1例82岁老人，临床诊断银屑病，外用糖皮质激素治疗无效，皮肤镜检查显示红斑背景，没有特定的血管模式，微脓疱，黑色圆点周围白色淡黄色光环，而银屑病皮肤镜检查通常显示有规则分布的点状血管和白色鳞片，提示临床医生诊断有误，后该患者经真菌镜检发现多个菌丝，最终确诊为难辨认癣。

临床上难辨认癣需与以下疾病进行鉴别诊断[15]：①湿疹:湿疹皮疹为多形性，以红斑、丘疹、丘疱疹苔癣化脱屑为主，急性期边界多弥漫，易渗出，病变为对称分布，呈群集性；慢性期皮肤浸润肥厚，苔癣化；亚急性期皮损界于急性期和慢性期之间，除丘疹和丘疱疹外多有结痂和脱屑。②尿布皮炎:尿布皮炎多发生于婴儿，为发生于尿布区的化学刺激性皮炎，常有不洁尿布接触史，皮肤可见红斑、丘疹、水疱、小脓疱及溃疡，界限清楚。③口周皮炎：口周皮炎临床多表现为口唇周围红斑、丘疹、脓疱和脱屑等损伤,除口周外,皮损也可累及眼周和鼻周等更大范围。患者自觉有不同程度瘙痒、灼热及皮肤紧绷感，病情顽固，常迁延不愈。④毛囊炎:毛囊炎多于夏季发病，患者常有毛皮肤发生毛囊性炎性丘疹或脓疱，周围有红晕，中心有毛发贯穿，自觉瘙痒及微痛。⑤接触性皮炎：接触性皮炎是由于皮肤、黏膜接触某种物质后接触部位发生的急性或慢性炎症反应，皮损常局限于接触部位，边界清楚，疹型多较单一，去除接触物，适当处理后皮损很快消失，斑贴试验阳性可协助诊断。⑥扁平苔癣：扁平苔癣是一种皮肤和黏膜的慢性炎性疾病，损伤为紫红色或紫蓝色多角形扁平丘疹，边界清楚，有蜡样光泽，可见Wickham纹，多见于成年人，皮损好发于四肢屈侧，病理组织检查具有特征性改变，基底细胞液化变性，真皮上部可见淋巴细胞浸润为主的浸润带。

2.4治疗方法 临床上难辨认癣治疗通常采取外用联合口服抗真菌制剂，效果满意[16]。然而，临床要注意抗真菌药物应用需规律、足疗程。临床上一般建议难辨认癣儿童治疗先以外用药为主，皮损广泛或外用药效果不佳时可以联合口服用药。本组17例皆给予外用萘替芬酮康唑乳膏治疗，其中2例联合口服特比萘芬片，治疗4～8周后均痊愈，随访6个月皆未见复发。

2.5误诊原因分析 ①在我国糖皮质激素乳膏为非处方药，很容易在药店买到，且一些号称“纯中药或纯植物”的消准字药膏往往也都含有糖皮质激素成分。本组9例家长发现患儿皮肤癣病后自行购买药物治疗，导致患儿使用含糖皮质激素成分药膏或他克莫司、吡美莫司等钙调神经酶磷酸抑制剂，造成皮肤局部细胞免疫应答降低，使皮肤癣病临床表现不典型，形成难辨认癣，这是导致误诊的主要原因。②难辨认癣不同皮肤癣菌在侵袭能力、侵袭部位、个体差异和(或)后天因素(如过度洗涤、暴晒和搔抓等)等多种因素影响下，皮损不呈边界清楚的环状或多环状，而表现为不规则斑片状或湿疹化,甚至继发感染,也容易造成误诊。本组13例为面部难辨认癣，由于过度洗涤、暴晒和搔抓等导致皮损边界不清，无鳞屑或少量鳞屑，表现为不规则斑片、丘疹、丘疱疹、脓疱等，造成误诊。③基层医院医务人员或者非皮肤科医生对皮肤癣病认识不足，也亦导致误诊误治。本组在医院就诊8例中6例曾就诊于儿科。④本组9例家中饲养宠物,并常与宠物亲密接触，容易感染亲动物性皮肤癣菌；3例家中其他成员有真菌感染相关性疾病，导致直接或间接接触传染，若接诊医生病史询问不仔细，遗漏相关病史，易造成误诊。⑤本组17例就诊初期均间断使用药物，好转即停药，停药后复发，重复治疗。此类患儿在使用抗真菌药物时，若未能规律、足疗程用药，导致皮损呈不典型形态，也易造成误诊。⑥婴儿尿布区皮肤长期过度水合、摩擦及尿液和粪便中存在刺激物，致皮肤屏障破坏易受微生物侵袭和产生炎症反应，对此类患儿儿科医生常忽视真菌感染可能，从而导致误诊。本组2例即因此误诊为尿布皮炎。⑦癣菌感染虽然单侧多见，但少数患儿也可表现为双侧。本组误诊为接触性皮炎患儿即表现为双眼周皮损，且界限较清楚，接诊医生未考虑到真菌感染，从而造成误诊。

2.6防范误诊措施 临床上当遇及患儿表现为湿疹样皮损，但外用糖皮质激素或他克莫司、吡美莫司等钙调神经酶磷酸抑制剂效果不佳或病情加重时，应考虑是否伴有真菌感染，需详细询问病史，如患儿是否有动物直接或间接接触史或家里其他成员是否有真菌感染相关疾病史等。对皮损呈单侧分布、慢性反复发病的类似本文患儿需要提高警惕，尽早行真菌检查，若皮疹反复不愈、时轻时重，1次真菌镜检阴性不能排除，应再次或多次进行真菌检查。当遇及患儿既往患有其他皮肤病或其他非皮肤科自身免疫性相关疾病，如哮喘和特应性皮炎等，需要经常应用糖皮质激素进行治疗，临床医生需检测其皮肤变化，及时进行相关检查，并加强真菌学检查(包括直接检查和培养)。本组1例误诊为口周皮炎，追问病史发现该患儿有哮喘史，间断吸入糖皮质激素治疗，导致面癣呈不典型表现。提示对此类患儿临床医生问诊一定要仔细，并要注意除外其他方式应用糖皮质激素类药物造成皮肤癣菌呈不典型表现的情况。当遇及患儿临床表现为毛囊炎样皮损，但常规外用抗生素无效时，需要除外真菌感染的可能性。皮肤皱褶部位如颈部、腋下和腹股沟等易受汗液刺激，容易细菌或真菌感染。本组1例因此误诊为湿疹。提示临床医生对皱褶部位皮疹需要考虑真菌感染可能性。婴儿尿布区长时间接触尿液和粪便会导致皮肤pH值增加，从而造成微生物定植、粪便蛋白酶和脂肪酶激活及角质层受损，导致皮肤易受微生物侵袭和产生炎症反应，一般情况下尿布皮炎中白色念珠菌和金黄色葡萄球菌占优势[17]，但建议临床医生对尿布皮炎患儿要常规进行真菌检查，以减少或避免误诊误治。儿童皮肤病有一定特点，本组误诊病例多未到皮肤科就诊，而是选择儿科就诊或自行购药，且部分接诊医生未做任何相关检查，从而导致误诊误治。为减少或避免不必要误诊和漏诊，建议其他科室医生接诊皮肤病患儿时尽量转诊到皮肤科或及时请皮肤科医生会诊。