妊娠合并急性胰腺炎误诊三例探析

武长芬,蒋 蕾

妊娠合并急性胰腺炎是少见的妊娠期急腹症，主要发生于妊娠中晚期，可引起胰腺坏死、脓肿、假性囊肿，严重者可导致多器官功能障碍。胰腺炎最常见的病因包括乙醇依赖、胆结石和高脂血症，其次还有妊娠、高钙血症、厌食或暴食症及自身免疫性疾病等[1]。妊娠合并急性胰腺炎患者保守治疗和尽早终止妊娠可以改善母婴结局。2018年1月—2020年5月我院收治曾误诊的妊娠合并急性胰腺炎3例，本文回顾性分析此3例临床资料，总结妊娠合并急性胰腺炎的临床特点及误诊原因、防范措施，现报告如下。

1 病例资料

【例1】30岁。孕31周，第2胎。因上腹疼痛1 d，加重5 h入我院急诊科就诊。平素月经规律，孕2产1流0。自诉1 d前出现上腹部疼痛，伴恶心和呕吐等不适，5 h前突然出现腹痛加剧，左侧宫底处腹痛明显，来院途中再次出现恶心和呕吐症状，无发热，无阴道出血或流液，排尿及排气、排便正常。4年前行剖宫产术娩1活婴，无外科手术史。入院查体：体温36.5℃，脉搏80/min，血压110/80 mmHg。意识清楚，面色苍白。心率80/min,律齐；双肺呼吸音清。腹部查体：腹肌紧张，压痛主要位于左侧近宫底处，可触及不规律子宫收缩，可闻及肠鸣音。超声检查显示宫内孕单活胎，头位，胎盘位于前壁，Ⅱ级，胎盘最厚处5.56 cm。血常规及凝血四项检查结果未见异常，生化检查结果未回报。入院测胎心145/min，考虑胎盘增厚不除外胎盘早剥可能，急诊行剖宫产术。术中未见明显血块压迹，不支持胎盘早剥诊断。术中出血1500 ml，输去白同型悬浮红细胞4单位。术后复查血常规示血红蛋白98 g/L，血小板56×109/L。术后第1天晨起进食米粥后诉持续双侧肋缘下疼痛，并伴有腹胀。查体：体温37.2℃，脉搏127/min，呼吸20/min，血压113/70 mmHg。表情痛苦。上腹部压痛、反跳痛，右侧Murphy征阳性。再次询问病史，患者有胆囊结石病史3年，未曾治疗。综合上述情况考虑胆囊结石致急性胆囊炎和胆源性急性胰腺炎可能。给予抗感染及解痉治疗1周。查血白细胞15.8×109/L，淀粉酶1306.2 U/L；尿淀粉酶26 218.8 U/L。根据患者临床表现和实验室检查结果等考虑为重症胰腺炎转入外科，给予重症监护，并予静脉补液和肠道休息等治疗。患者恢复良好，于术后第10天出院，随访3个月未发现明显异常。

【例2】23岁。孕33周，第2胎。因急性下腹痛6 h就诊急诊科。患者无发热和恶心、呕吐，无阴道出血或流液，排尿和排便正常。月经不调，2～3/23～90 d。孕2产1流0，孕期正常产检，无其他内科和外科合并症。6 h前出现急性下腹痛，为阵发性，腹痛难忍不能平卧。曾剖宫产娩1名男活婴，2次妊娠间隔不足6个月。查体：血压110/80 mmHg，脉搏120/min。意识清楚。心率120/min，律齐;双肺呼吸音清。腹部查体：可触及不规律宫缩，腹部压痛明显，可闻及肠鸣音。考虑2次妊娠间隔较短，腹痛极可能因子宫破裂引起，遂急诊行剖宫产术。术中探查子宫外形完整，无子宫破裂，新生儿1、3和5 min Apgar评分9、10和10分。术后患者出现持续剧烈上腹痛，并伴心动过速和腹胀。腹部超声检查发现多发性胆结石伴胰周积液和腹腔积液。查血白细胞15.8×109/L，淀粉酶637.0 U/L，脂肪酶1630.0 U/L。根据患者临床表现和超声、实验室检查结果诊断为急性胰腺炎。术后转入外科病房，给予静脉补液、抗感染和纠正电解质紊乱等保守治疗。术后第7天CT检查显示胰尾部分坏死并脾静脉血栓形成。患者恢复良好，于术后第14天出院；随访6个月未见明显异常。术后新生儿转入新生儿重症监护病房，术后第14天病情好转出院。

【例3】21岁。孕38周，第1胎。因右上腹和右下腹疼痛伴呕吐(24 h内呕吐6次)1 d在门诊就诊。平素月经规律，孕2产0流1。孕期正常产检，无内科合并症，血压和血糖监测均正常。1 d前患者于家中活动后出现右上腹和右下腹疼痛，为阵发性，伴呕吐(共计6次)，无恶心、腹泻和明显阴道出血。2年前行人工流产术1次，儿童期曾行阑尾切除术，有胃食管反流病史5年。查体：体温36.6℃，血压130/70 mmHg，脉搏80/min。双肺呼吸音清。腹部查体：下腹部轻压痛，无肌紧张及压痛、反跳痛。查血白细胞14.5×109/L；天冬氨酸转氨酶113.29 U/L，丙氨酸转氨酶171.25 U/L，总胆红素1.44 mg/dl；空腹血糖14.7 mmol/L；蛋白尿(+)。入院后2 h患者血压开始升高(150/65 mmHg)，口服拉贝洛尔后血压波动于135～145/75～95 mmHg，体温升高(38.2°C)。再次查血白细胞9.9×109/L；天冬氨酸转氨酶111.04 U/L，丙氨酸转氨酶183.81 U/L；血糖15.8 mmol/L；尿酮(++)。胎心监护显示胎动减少，胎心率基线95～110/min。HELLP综合征为妊娠期高血压疾病严重并发症，有上腹部疼痛及恶心、呕吐表现，实验室检查应有溶血、肝酶升高及血小板减少。虽然本例实验室检查仅有肝酶升高，但考虑到HELLP综合征会有不典型表现，拟诊HELLP综合征并胎儿窘迫。遂急诊行剖宫产术，娩出1足月男活婴，体质量3000 g，新生儿1、3和5 min Apgar评分8、9和10分。术中发现腹腔积液300 ml，留取部分腹腔积液行生化检查。术后患者出现上腹痛,予抗生素和纠正电解质平衡治疗3 d。查血淀粉酶升高至10 099 U/L，为正常值的4倍以上;C反应蛋白升高至16 mg/L。腹腔积液生化检查结果显示淀粉酶升高至1000 U/L。根据患者临床表现及相关检查结果诊断急性胰腺炎。后患者转入普通外科，经相关检查等考虑导致急性胰腺炎的原因为胆囊结石，遂行腹腔镜胆囊切除术。患者手术顺利，术后5 d病情好转出院，随访3个月未见异常。

2 讨论

2.1临床特点 妊娠合并急性胰腺炎是一种少见的妊娠期合并症，发病率在世界不同地区有不同报道，从1/1000～1/1200[1]。有文献报道孕妇急腹症的病因种类较多给临床诊断带来重大挑战[2]。临床上超过50%的妊娠合并急性胰腺炎是在孕晚期被诊断出来的，这意味着孕晚期罹患急性胰腺炎的风险更高[3]。

妊娠合并急性胰腺炎多与胆源性结石或高三酰甘油血症有关[4]。胆囊结石是妊娠合并急性胰腺炎最常见原因[5]。妊娠中晚期由于雌激素的刺激，胆固醇分泌增加，造成胆汁分泌过多，黄体酮松弛胆囊壁肌肉，使胆汁排空变慢，胆汁淤积，而胆囊中胆汁大量残留会导致胆固醇结晶，最终形成胆结石[6]。本文3例均既往或现患有胆囊结石，孕晚期由于雌激素刺激，或多或少加重了原有疾病程度，最终诱发急性胰腺炎。

2.2诊断及鉴别诊断 急性胰腺炎诊断标准包括血清淀粉酶或脂肪酶水平超过正常值3倍，肝酶和三酰甘油水平升高[7]。本文3例均术后方明确诊断为急性胰腺炎。本文例1有胆囊结石病史，且有恶心和呕吐等消化系统症状,术后查血淀粉酶1306.2 U/L，尿淀粉酶26 218.8 U/L，根据临床表现和实验室检查结果等考虑为急性胰腺炎。例2术后持续剧烈上腹痛，腹部超声检查发现多发性胆结石伴胰周积液和腹腔积液，实验室检查示血白细胞15.8×109/L，淀粉酶637.0 U/L，脂肪酶1630.0 U/L，根据临床表现和超声、实验室检查结果确诊为急性胰腺炎。例3术后出现上腹痛,查血淀粉酶为正常值4倍以上，腹腔积液生化检查结果示淀粉酶升高至1000 U/L，根据患者临床表现和相关检查结果诊断为急性胰腺炎。

临床上妊娠合并急性胰腺炎需要与妊娠期相关疼痛(胎盘早剥、子宫破裂和HELLP综合征等)及其他引起妊娠期急腹症的疾病相鉴别，如急性阑尾炎、胆囊炎、胆结石、泌尿系梗阻、肠梗阻和消化性溃疡[8]。本文3例初期误诊为胎盘早剥、子宫破裂和HELLP综合征。正常情况下急性胰腺炎诊断标准为起病急骤，上腹疼痛及各种腹部体征，疼痛可从轻微触痛到反跳痛，伴恶心、呕吐、发热、心动过速，血白细胞增多和尿淀粉酶增多，CT检查发现失活胰腺组织。胎盘早剥患者子宫一般硬如板状，且有胎心异常表现，破膜后羊水呈血性，超声检查显示胎盘增厚，实验室检查凝血功能异常。完全型子宫破裂常表现为烦躁不安，下腹部剧烈疼痛，全腹压痛和反跳痛，腹壁可触及胎儿肢体，胎心消失；不完全型子宫破裂，局部压痛明显，如破裂发生在子宫侧壁阔韧带之间，可在宫体一侧触及有压痛包块，胎心不规则或消失。妊娠期高血压疾病发展到HELLP综合征时，患者除感头痛、眼花和恶心、呕吐外，有时伴上腹部疼痛，实验室检查有胆红素和肝酶升高、血小板减少。由于胰腺位置较隐蔽，妊娠期发生急性胰腺炎表现不典型，仅能通过实验室检查来鉴别。另外，对于妊娠期出现上腹痛患者除需考虑妊娠期合并症，还需与外科常见急腹症相鉴别。本文3例均未进行针对外科最常见急腹症如阑尾炎、胆囊炎和胆源性胰腺炎的实验室检查，应予以警惕。

2.3治疗方法 妊娠合并急性胰腺炎是一种少见但严重的疾病。现临床上关于妊娠合并急性胰腺炎的治疗尚未达成共识[9]。虽然对该病传统上支持保守治疗，但胆石症的治疗要视患者的症状而定。

由于孕期饮食习惯和生活方式改变，部分妊娠期女性会合并急性胰腺炎[10]。一般临床上处理妊娠合并急性胰腺炎常采取多学科联合，包括胃肠外科、重症监护和产科团队[3]。妊娠合并急性胰腺炎多数为轻症胰腺炎，无器官功能障碍和局部并发症，液体补充治疗效果良好。临床上对此类患者以保守治疗为主，如果保守治疗无效，B超及CT检查提示胰腺炎周围浸润范围持续扩大者，则需放宽剖宫产术指征，及时终止妊娠，同时需要行外科手术治疗。妊娠合并急性胰腺炎的后续管理需根据诊断结果来进行，多需产科、外科和内科多学科管理以确保良好母婴结局[11]。

2.4误诊原因分析 本文例1处于妊娠中期，入院时主诉为上腹疼痛，左上腹与左侧宫底处触痛点不好区分，接诊医生考虑腹痛原因时仅考虑到产科因素，病史询问不够详细，未针对关于腹痛的各种可能原因展开病史询问，忽略了胆囊结石病史，也未针对外科急腹症进行相应实验室检查，且接诊医生考虑到胎儿暴露风险未行腹部CT检查仅行超声检查，加之患者为妊娠期发生急腹症，急性胰腺炎缺乏特异性表现，从而导致误诊。例2妊娠33周且有剖宫产史，2次妊娠间隔不足6个月，入院后接诊医生查体不够仔细，且子宫破裂患者常有烦躁表现和腹部疼痛拒按，但此例并未有剧烈腹痛，接诊医生对妊娠期急腹症的鉴别诊断能力欠缺，仅因2次妊娠间隔时间短就直接考虑子宫破裂。另外，临床表现缺乏特异性也是导致该例误诊的原因，该例入院当天未出现明显消化系统症状。例3孕38周，因右上腹和右下腹疼痛伴呕吐(24 h内呕吐6次)1 d在门诊就诊，入院后2 h血压开始升高(150/65 mmHg)，接诊医生首先考虑HELLP综合征，而患者实验室检查无胆红素升高和血小板计数减少，诊断HELLP综合征证据并不充分，但由于患者病情较急且有胎心变化，遂草率判断为HELLP综合征行急诊手术。

综合分析本文3例误诊原因主要包括胰腺炎发生部位隐蔽且少见，发病初期消化系统症状无特异性，与子宫破裂、胎盘早剥和HELLP综合征极其相似，即以腹痛和恶心、呕吐为主；首诊医生接诊此类患者较少，对妊娠期急腹症特别是妊娠合并急性胰腺炎专业知识掌握不足，妊娠期急腹症鉴别诊断能力欠缺；患者病情紧急，导致接诊医生病史询问不够详细，未能结合病史、临床表现及相关检查结果综合全面对病情进行分析。

2.5防范误诊措施 妊娠期判断急性腹痛原因难度较大，因为妊娠期增大的子宫会掩盖大部分症状和体征[12]。对出现急性腹痛的妊娠期妇女，妊娠早期，在考虑急腹症病因时，首先要排除异位妊娠；急性阑尾炎是妊娠期除产科因素外引发腹痛的最常见原因；尿路感染、结石及急性胆囊炎也是引起妊娠期急腹症的常见原因[5，13]。

通过对本文病例诊治经过进行分析，我们认为减少或避免妊娠合并急性胰腺炎误诊误治，首先，产科医生需加强对此类疾病认识，熟悉妊娠合并急性胰腺炎临床特点，提高对相关疾病鉴别诊断水平。其次，临床遇及类似本文患者时需详细病史询问，重点询问患者疼痛情况、其他腹部症状、胎动、产科病史，以及相关诊疗史、过敏史等。另外，对类似本文患者要及时行相关检查，包括腹部检查、产科检查和实验室检查等，并要考虑是否需行盆腔和(或)直肠检查[14]，如有需要可行X线、MRI、CT检查和诊断性腹腔镜检查或剖腹探查等[15]。对考虑有前置胎盘者，禁行盆腔检查，以防大出血。此外，在妊娠晚期进行超声扫描时，建议常规对胰腺进行扫描，对主诉上腹痛的患者更应如此，以早期确诊，减少或避免妊娠合并急性胰腺炎误诊误治。