乌司他丁联合无创机械通气对急性胰腺炎合并ARDS患者血气分析指标、炎性因子及预后生存的影响

南 青，范超亮，路 伟，王艳艳

急性胰腺炎是临床常见的消化系统急症之一，常由胆石症、高脂血症、暴饮暴食、酗酒等原因诱发，该病的病情进展快，预后较差[1]。急性胰腺炎患者胰腺组织出现自身消化，会引起全身炎症反应，造成组织、器官损伤，病情严重者可诱发急性呼吸窘迫综合征(ARDS)，危及患者生命安全[2]。急性胰腺炎合并ARDS患者病死率较高，而ARDS的发病机制十分复杂，目前临床尚未完全明确。乌司他丁是一种蛋白酶抑制剂，广泛应用于炎症性疾病的治疗，且已取得一定成效[3]。无创机械通气是临床治疗急性胰腺炎合并ARDS的常用手段[4]。本研究旨在探讨乌司他丁联合无创机械通气对急性胰腺炎合并ARDS患者血气分析指标、炎性因子及预后生存的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1纳入与排除标准

1.1.1纳入标准：均符合《2019年世界急诊外科学会重症急性胰腺炎诊治共识》中关于急性胰腺炎的诊断标准[5]；均符合《急性呼吸窘迫综合征的诊断标准及早期识别》中关于ARDS的诊断标准[6]；病例资料完整；年龄<80岁。

1.1.2排除标准：复发胰腺炎或血流动力学不稳定者；合并心、肝、肾等器官严重疾病或恶性肿瘤者；妊娠期或哺乳期女性；合并精神障碍者；纳入研究前3个月接受过手术治疗者；使用抗生素、糖皮质激素、免疫抑制剂等药物者。

1.2一般资料 对2012年12月—2018年12月我院收治的急性胰腺炎合并ARDS患者的临床资料进行整理分析。根据纳入与排除标准最终选择93例急性胰腺炎合并ARDS作为研究对象，按治疗方案不同分为对照组48例和观察组45例。对照组男26例，女22例；年龄(42.63±3.64)岁；病程(7.44±2.05)d；发病原因：胆管疾病24例，高脂血症11例，酗酒8例，内镜下逆行胰胆管造影3例，其他2例。观察组男22例，女23例；年龄(41.53±3.55)岁；病程(7.65±2.12)d；发病原因：胆管疾病22例，高脂血症10例，酗酒6例，内镜下逆行胰胆管造影4例，其他3例。两组性别、年龄、病程、发病原因等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。患者及家属均签署知情同意书，本研究经医院医学伦理委员会批准执行。

1.3方法 两组入院后给予禁食、胃肠减压、维持电解质和酸碱平衡、解痉止痛、抗感染等常规治疗。对照组在常规治疗基础上给予无创机械通气治疗。先给予高流量面罩吸氧6 h，若患者动脉血氧分压(PaO2)<60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)则选用沈阳新松医疗科技股份有限公司生产的CPAP20无创呼吸机进行辅助通气治疗，设置呼吸频率为14～18/min，最初吸气压力为5～15 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，吸入氧浓度为40%～100%，呼气压力为5～12 cmH2O。观察组在常规治疗基础上给予乌司他丁联合无创机械通气治疗。无创机械通气方法同对照组，同时给予乌司他丁(广东天普生化医药股份有限公司，国药准字H19990133)20万单位加入5%葡萄糖注射液500 ml静脉滴注，2/d。两组均治疗1周观察疗效。

1.4观察指标

1.4.1临床疗效：治疗后，对两组临床疗效进行评估。疗效判定标准[7]：①显效：腹痛、发热、恶心、腹部压痛、肌紧张等症状体征明显改善，生化检查(血常规、尿常规等)结果显示正常；PaO2、动脉血二氧化碳分压(PaCO2)、氧合指数较治疗前改善>80%。②有效：腹痛、发热、恶心、腹部压痛、肌紧张等症状体征有所改善，生化检查结果仍异常；PaO2、PaCO2、氧合指数较治疗前改善50%～80%。③无效：腹痛、发热、恶心、腹部压痛、肌紧张等症状体征无改善，甚至出现腹痛加重，需要给予手术治疗；PaO2、PaCO2、氧合指数较治疗前改善<50%。治疗总有效率=(显效+有效)/总例数×100%。

1.4.2血气分析指标：两组在入院时及完成治疗后1 d抽取动脉血5 ml，使用MB-3100-A血气分析仪(上海惠中医疗科技有限公司)检测PaO2、PaCO2，并计算氧合指数。氧合指数=PaO2/吸氧浓度×100%。

1.4.3炎性因子：两组在入院时及完成治疗后1 d清晨抽取空腹静脉血3 ml，采用酶联免疫吸附试验检测白细胞介素-4(IL-4)、IL-6、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、γ干扰素(IFN-γ)水平。试剂盒均购自北京科瑞美科技有限公司，检测过程均严格按照试剂盒说明书进行。

1.4.4不良反应：观察两组治疗期间不良反应(恶心、呕吐、腹泻、皮疹)发生情况。

1.4.5预后情况：观察两组治疗完成后2个月(电话随访)预后生存情况。

2 结果

2.1临床疗效比较 观察组治疗总有效率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 采用不同方案治疗急性胰腺炎合并急性呼吸窘迫综合征两组疗效比较[例(%)]

2.2血气分析指标比较 治疗前，两组PaCO2、PaO2及氧合指数比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，两组PaCO2较治疗前下降，PaO2及氧合指数较治疗前升高，且观察组PaCO2低于对照组，PaO2及氧合指数高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 采用不同方案治疗急性胰腺炎合并急性呼吸窘迫综合征两组治疗前后血气分析指标比较

2.3炎性因子比较 治疗前，两组IL-4、IL-6、TNF-α、IFN-γ水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，两组IL-4、IL-6、TNF-α水平较治疗前下降，IFN-γ水平较治疗前升高，且观察组IL-4、IL-6、TNF-α水平低于对照组，IFN-γ水平高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 采用不同方案治疗急性胰腺炎合并急性呼吸窘迫综合征两组治疗前后炎性因子比较

2.4不良反应比较 观察组出现呕吐1例、腹泻2例，不良反应发生率为6.67%；对照组仅出现头晕1例，不良反应发生率为2.08%。两组不良反应发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。两组均无其他严重不良反应发生。

2.5预后情况 治疗后2个月，观察组无死亡病例，生存率为100%；对照组死亡5例，生存率为89.58%。观察组生存率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

急性胰腺炎是一种并发症多、病情危急的疾病，随着病情加重，常伴有多器官衰竭，患者病死率较高，预后差[8-9]。既往文献资料显示，随着医学知识的扩展和医疗技术的进步，虽然急性胰腺炎患者的病死率已显著降低，但仍有>20%的患者生命安全遭到威胁[10]。在急性胰腺炎早期，患者即可表现为呼吸频率加快，胸闷窘迫感明显，病情持续加重可出现ARDS，ARDS也是导致重症急性胰腺炎患者死亡的主要原因[11]。寻找高效、安全的治疗方案对保障急性胰腺炎合并ARDS患者生命安全具有重大意义。

无创机械通气是治疗急性胰腺炎合并肺损伤常用方法，相关研究指出，无创机械通气治疗可改善重症急性胰腺炎致ARDS患者缺氧症状，降低心肌耗氧量，并改善肺功能[12]。既往研究发现，对急性胰腺炎合并ARDS患者予以无创机械通气治疗后，患者肺泡渗出、水肿症状缓解，肺泡萎缩发生率降低，肺通气、换气功能明显改善，可有效保障生命体征平稳[13]。近年来，应用无创机械通气治疗急性胰腺炎合并ARDS的研究较多，但尚未达到理想的治疗效果[14]。乌司他丁是一种糖蛋白，具有抑制蛋白酶(脂肪酶、纤溶酶、淀粉酶、胰蛋白酶等)的作用，还可稳定溶酶体膜，降低心肌抑制因子释放，以减轻肠源性毒素对机体的损伤[15-16]。本研究结果显示，乌司他丁联合无创机械通气治疗急性胰腺炎合并ARDS的总有效率在90%以上，明显高于对照组，与郭明等[17]报道结果一致。

乌司他丁能明显减轻急性胰腺炎患者的炎症反应[18]。还有研究发现，乌司他丁能抑制中性粒细胞蛋白酶活性，减轻白细胞对肺组织损伤及肺缺血再灌注损伤，改善肺顺应性，降低呼吸频率，缓解过度通气症状，乌司他丁联合无创机械通气治疗对改善急性胰腺炎合并ARDS患者动脉血气分析指标疗效确切[19-20]。本研究显示，治疗后，观察组PaCO2、PaO2、氧合指数的改善幅度更佳，进一步证实上述观点。

TNF-α能反映机体炎症反应和特异性免疫情况，在发生炎症反应后，TNF-α水平会迅速升高[21-22]。IL-4及IL-6是促炎因子，在炎症反应的发生过程中发挥主要作用，高水平的IL-4、IL-6会导致毛细血管通透性增加，引起局部组织水肿、缺血，造成组织损伤[23-24]。抗炎因子IFN-γ能发挥免疫调控的作用，可促进抗原呈递并提高巨噬细胞溶酶体活性，从而改善机体免疫状态及炎症反应[25]。IL-4、IL-6、TNF-α及IFN-γ均可作为评价急性胰腺炎合并ARDS患者机体炎症状态的标志物。本研究发现，治疗后，两组IL-4、IL-6、TNF-α水平较治疗前明显下降，IFN-γ水平较治疗前明显升高，且观察组上述指标变化幅度大于对照组。可见乌司他丁联合无创机械通气治疗可抑制机体炎症反应，改善炎性因子水平。另外，两组在治疗过程中均无严重不良反应出现，观察组在治疗及随访期间无死亡患者，预后生存率显著高于对照组。

综上所述，乌司他丁联合无创机械通气治疗急性胰腺炎合并ARDS效果较为理想，该方案安全性高，可改善患者动脉血气分析指标及炎性因子，患者预后较好。