胎盘植入高危因素分析及预测模型构建

钟伟珍 严敏莉 唐 坚

广西医科大学第七附属医院，广西壮族自治区梧州市工人医院(543001)

胎盘植入是一种可导致严重出血的产科危重并发症。产前常无典型症状，对有剖宫产史、前置胎盘等高危因素产妇产前常通过超声、磁共振成像筛查胎盘植入，但确诊有一定难度。因此，探讨产前辅助诊断胎盘植入方法，对提高产前诊断率及改善妊娠结局有重要意义。研究发现胎盘植入的发生与子宫内膜受损密切相关[1-2]。目前，临床研究多针对胎盘植入发生的高危因素进行分析，筛选的危险因素有利于产前评估胎盘植入[3-4]。但利用多因素logistic回归模型预测产前胎盘植入发生风险较复杂，且不能直观展示每例孕妇胎盘植入发生的概率。而列线图可用一簇互不相交的线段表示多因素logistic回归模型结果，能快速、精确计算每例患者某类结局事件的预测概率[5]。因此，本研究通过分析影响胎盘植入的高危因素，确定胎盘植入的独立危险因素并构建列线图预测模型，为产前个体化预测胎盘植入提供参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象

回顾性收集2015年12月-2020年12月在本院住院分娩的胎盘植入产妇190例临床病历资料为胎盘植入组，其中胎盘粘连52例，胎盘植入71例，穿透性胎盘植入67例。纳入标准：①产后均明确诊断为胎盘植入[6-7]；②孕周≥28周；③单胎妊娠。排除标准：①凝血功能异常；②存在心、肝肾等严重器质性疾病；③临床病历资料不完整。另取同期本院住院分娩的非胎盘植入产妇200例作为对照组，产后未发现胎盘植入，其余纳入与排除标准同胎盘植入组。本研究经本院医学伦理委员会批准。

1.2 临床高危因素收集

本研究经查阅文献收集的高危因素为年龄、孕周、孕次、产次、流产史、孕早期出血史、子宫穿孔史、子宫肌瘤剔除术史、妊娠高血压、妊娠糖尿病、剖宫产史、前置胎盘及体外受精-胚胎移植(IVF-ET)。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 胎盘植入发生的单因素分析

单因素分析发现，胎盘植入发生与孕妇的孕周、孕次、孕早期出血史、子宫穿孔史、子宫肌瘤剔除术史、妊娠高血压及妊娠期糖尿病无关(P>0.05)，与年龄、产次、流产史、剖宫产史、前置胎盘及IVF-ET受孕有关(P<0.05)。见表1。

表1 胎盘植入发生的单因素分析

因 素 胎盘植入组(n=190)对照组(n=200)t/χ2 P 流产史[例(%)]15.0710.000 有84(44.2)51(25.5) 无106(55.8)149(74.5)孕早期出血史[例(%)]1.7140.190 有37(19.5)29(14.5) 无153(80.5)171(85.5)子宫穿孔史[例(%)]3.7410.053 有18(9.5)9(4.5) 无172(90.5)191(95.5)子宫肌瘤剔除术史[例(%)]2.4330.119 有12(6.3)6(3.0) 无178(93.7)194(97.0)妊娠高血压[例(%)]2.0120.156 有10(5.3)5(2.5) 无180(94.7)195(97.5)妊娠糖尿病[例(%)]1.8940.169 有31(16.3)23(11.5) 无159(83.7)177(88.5)剖宫产史[例(%)]13.3190.000 有86(45.3)55(27.5) 无104(54.7)145(72.5)前置胎盘[例(%)]134.4890.000 是100(52.6)2(1.0) 否90(47.4)198(99.0)IVF ET受孕[例(%)]9.2400.002 是22(11.6)7(3.5) 否168(88.4)193(96.5)

2.2 胎盘植入发生的多因素分析

将产妇产后是否发生胎盘植入作为因变量(未发生=0，发生=1)，将表1单因素分析中有统计学意义的高危因素(年龄、产次、流产史、剖宫产史、前置胎盘、IVF-ET受孕)作为自变量(赋值见表2)进行多因素分析。结果发现，年龄、流产史、剖宫产史、前置胎盘、IVF-ET受孕是影响胎盘植入发生的独立危险因素(P<0.05)。见表3。

表2 变量赋值

表3 胎盘植入发生的多因素分析

2.3 胎盘植入发生的预测模型构建

将上述确定的影响胎盘植入发生的独立危险因素(年龄、流产史、剖宫产史、前置胎盘、IVF-ET受孕)引入R软件，构建胎盘植入发生的预测模型图。结果发现年龄每增长2岁，预测模型评分增加8.33分；有流产史为42.50分，有剖宫产史为57.50分，前置胎盘为45.50分，IVF-ET受孕为80.50分。见图1。

图1 胎盘植入发生的预测模型图

2.4 胎盘植入发生的预测模型的验证

Hosmer-Lemeshow拟合优度检验χ2=6.765，P=0.562。验证胎盘植入发生的预测模型的ROC曲线下面积为0.789(95%CI 0.744～0.834)，见图2。验证胎盘植入发生的预测模型的校准曲线斜率接近1，见图3。

图2 验证胎盘植入发生的预测模型的ROC曲线

图3 验证胎盘植入发生的预测模型的校准曲线

3 讨论

胎盘植入病情凶险，分娩后胎盘剥离困难或不能剥离易发生失血性休克、继发性贫血等并发症，影响妊娠结局[8]。胎盘植入的发生是多种因素共同作用的结果，不利于产前防治。本研究分析发现，年龄、流产史、剖宫产史、前置胎盘、IVF-ET受孕是影响胎盘植入发生的独立危险因素。但此结果不能得出每例产妇胎盘植入的发病风险，因此在多因素分析结果上，构建产前个体化预测胎盘植入的列线图模型，以期对产前个体化防治胎盘植入有一定临床意义。

列线图又称nomogram图，能个性化计算临床结局发生概率，已广泛用于多种疾病的预测[9]。如预测孕妇的子痫前期[10]、剖宫产后阴道分娩的可能性[11]、高危妊娠中个体早产风险[12]等，预测效果均较好且实用性强。本研究基于年龄、流产史、剖宫产史、前置胎盘及IVF-ET受孕5项独立危险因素，构建胎盘植入发生的预测模型图，利于妇产科医师指导胎盘植入高危因素孕妇进行个体化产前检查、制定诊疗方案。本研究还利用ROC曲线及校准曲线验证预测模型效果发现，曲线下面积为0.789，校准曲线斜率接近1，且Hosmer-Lemeshow拟合优度检验=6.765，P=0.562，提示预测胎盘植入发生的模型图区分度和一致性较好，可推广应用。

本研究拟合的预测胎盘植入发生模型图显示，孕妇年龄每增长2岁，预测模型评分增加8.33分，相应增加胎盘植入发生风险。分析可能原因：孕妇年龄越大，其子宫动脉因胶原蛋白逐渐取代子宫肌层肌肉而硬化程度越高，影响胎盘血供；且随着年龄增大，基础代谢率降低，可能增加胎盘的病理损伤，易发生胎盘植入[13]。本研究有流产史孕妇较无流产史孕妇增加预测模型图评分42.50分。分析可能原因：流产手术属有创操作，尤其是多次人工流产术可损害子宫内膜，影响子宫内膜上皮细胞的再生及修复，再次妊娠时会造成胎盘供血不足，最终引发胎盘植入[14]。本研究有剖宫产史孕妇较无剖宫产史孕妇增加预测模型图评分57.50分。分析可能原因：剖宫产术后可引起一系列并发症，如切口感染、子宫内膜间质蜕膜缺乏或缺陷等，再次妊娠时绒毛滋养组织易侵入子宫肌层导致胎盘植入发生[15]。顾建全等[16]研究报道，前置胎盘与胎盘植入发生独立相关。本研究也得出相同结果，且前置胎盘孕妇预测模型评分为45.50分。分析可能原因：二者致病因素相似，子宫蜕膜发育不良或内膜损伤均可能增加胎盘植入发生风险；且前置胎盘孕妇子宫肌层较薄，绒毛更易侵入子宫肌层，进一步发展为胎盘植入概率较大[17]。本研究IVF-ET受孕者较非IVF-ET受孕者增加预测模型评分80.50分。分析可能原因：在IVF-ET过程中，促排卵药物的应用会引起雌二醇等类固醇激素水平升高，且宫腔操作可能导致子宫内膜完整性受损，为胎盘植入的发生创造条件[18]。因此，对于年龄相对较大，存在流产史、剖宫产史、前置胎盘或IVF-ET受孕的孕妇，临床应重视其产前监护并进行个体化干预，尽量避免或降低胎盘植入发生。

综上所述，本研究基于高危因素中年龄、流产史、剖宫产史、前置胎盘及IVF-ET受孕5项构建的预测模型图，更好地确定了产前胎盘植入发生风险的概率。但本研究为回顾性分析，可能影响预测效果，因此列线图模型对胎盘植入的预测价值，值得以前瞻性研究的方式进一步深入探究。