袋鼠式护理对早产儿胃肠道功能的影响*

黄麒榕，黄 棋，李彦伶，唐文豪，黄艳芳，董文斌，孙鸿燕△

1.西南医科大学 护理学院(泸州 646000); 2.达州市中心医院 新生儿科(达州 635000)；3.西南医科大学附属医院 康复医学科(泸州 646000); 4.西南医科大学附属医院 护理部(泸州 646000); 5.西南医科大学附属医院 新生儿科(泸州 646000)

据研究[1]数据显示，全球每年约有1 500万早产儿出生，早产儿发生率为5%～18%，其中我国早产儿发生率为8%～10%，数量位居世界第二[2]。早产儿各器官系统发育不成熟，常合并较多严重并发症，现已成为5岁以下儿童首位死因，我国早产儿死亡率高达12.7%～20.8%[2-3]，其中消化系统并发症是最常见的临床并发症之一，是早产儿发生宫外发育迟缓、肠内喂养时间延迟、住院时间与费用增加的主要原因[4]。因此，改善早产儿胃肠道功能对提高早产儿生存质量、减轻家庭及社会的经济负担具有重要意义。

袋鼠式护理(kangaroo mother care, KMC)是起源于19世纪80年代的一种简单、易操作、低成本的护理方式，于2003年发布KMC实践指南[5]。目前KMC在欧美等发达国家应用广泛，已成为早产儿常规护理方式。KMC不仅可促进新生儿体温、心率、动脉血氧饱和度等生理指标稳定，降低死亡率，还可加速实现全肠道内喂养，促进其体重增长[6-8]。但KMC是如何促进早产儿全肠道喂养，尤其是通过怎样的途径改善其消化吸收功能还所知甚少。因此，本研究以KMC对早产儿胃肠道激素分泌的影响作为切入点，探讨KMC是否促进早产儿肠道激素分泌，从而影响其胃肠道功能，拟为KMC减少肠道并发症的研究提供证据。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2020年1—12月在西南医科大学附属医院新生儿科住院的60例早产儿为研究对象。利用Excel产生60个随机数字，根据入科顺序将纳入早产儿随机分配至试验组和对照组，每组30例。纳入标准：1)出生胎龄29～32周；2)出生体重1 200～1 799 g；3)生命体征平稳；4)家属知情同意，自愿参与。排除标准：1)患有坏死性小肠结肠炎、消化道畸形等消化道疾病，或败血症、先天性心脏病、遗传代谢疾病等严重疾病者；2)机械通气者；3)家属不能理解研究内容者；4)早产儿及其父母存在皮肤病、皮肤破损或传染性疾病；5)KMC干预过程中早产儿出现严重病情变化不宜继续进行KMC或死亡者；6)转院或自动出院者；7)家属中途自动退出研究或KMC干预中超过5 d未完成。本研究通过医院伦理委员会审核批准(审批号:KY202009)，且在中国临床试验注册(注册号：ChiCTR2000033636)。

1.2 方法

1.2.1 对照组干预方法 对照组遵循本院新生儿科早产儿一般护理程序：1)环境管理：保持病房安静、灯光柔和，室温22 ℃～24 ℃，相对湿度55%～65%，将早产儿置暖箱保暖，根据病情调节箱温。2)病情监测：监测早产儿血氧饱和度、脉搏、呼吸、体温等生命体征。3)基础护理：每日擦浴、称体重、口腔护理、脐部护理等。4)院感预防：严格做好消毒隔离，预防院内感染。

1.2.2 试验组干预方法 遵照KMC指南[5]，试验组在常规护理的基础上进行KMC干预。准备工作环境：选择安静、温暖的房间，维持室温22 ℃～24 ℃，湿度55%～65%。早产儿准备工作： 1)由2位主治医生评估早产儿病情，病情允许时方可进行KMC。2)更换干净的纸尿片，露出较多的皮肤。早产儿母亲准备工作：1)对早产儿母亲进行KMC知识宣教，内容包括KMC实施步骤、注意事项、母乳喂养等相关知识。2)穿着前开式上衣，避免戴首饰，穿胸罩等。3)进行KMC前母亲需要沐浴、洗手、进食、排便，避免KMC中断。KMC干预方法：1)放置早产儿：母亲坐在靠背椅上，裸露胸部皮肤；将早产儿俯卧位放至母亲胸前；指导母亲用一只手托住早产儿臀部，另一只手放于其背部；将早产儿脸部、胸部、腹部与母亲胸部皮肤接触；将早产儿的头部偏向一侧，处于稍微伸展状态，以保持呼吸道通畅；小毛毯覆盖早产儿背部，穿戴帽子和袜子。2)母婴交流：鼓励母亲与早产儿互动。3)病情监测：干预过程中，若早产儿出现血氧饱和度降低、面色发绀等情况，立即处理。4)频率、时长：时间段在13∶00～16∶00，1次/d，1 h/次，连续进行14 d。5)干预后措施：将早产儿放入暖箱，继续心电监护、暖箱保暖、输液治疗等。

1.3 观察指标

1.3.1 一般资料 包括早产儿胎龄、性别、出生体重、身长、头围、娩出方式、Apgar评分等一般资料，由研究者自行设计与记录。

1.3.2 胃肠激素 于入院第3天7∶00以及KMC结束第2天7∶00空腹时抽取外周血液2 mL，应用酶联免疫法(ELISA)测定胃泌素(gastrin, GSA)、胃动素(motilin, MTL)，试剂盒购自上海酶联生物科技有限公司。试剂盒灵敏度1.0 ng/L，板内变异系数<10%，板间变异系数<15%。

1.3.3 喂养情况 1)观察早产儿在KMC干预期间喂养不耐受(feeding intolerance, FI)发生率[9]，出现以下1项或多项情况即可诊断为FI：①胃残余量≥前次喂养量50%；②频繁呕吐(呕吐≥3次/d)或腹胀或二者皆有；③肠内营养计划不能完成，包括减少、延迟或停止肠内营养。2)观察KMC干预期间每日加奶速度。3)恢复至出生体重的时间。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组一般资料比较

在研究过程中，试验组中途脱落4例，脱落率13.33%，对照组中途脱落3例，脱落率10.00%，最终纳入完整数据53例，占纳入总人数的88.33%。两组在性别、胎龄、出生体重等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)(表1)。

表1 两组一般资料比较

2.2 两组GAS、MTL比较

出生后第3天，两组GAS及MTL浓度比较差异无统计学意义(P>0.05)。出生后第17天，两组GAS和MTL浓度较出生后第3天有所增加，且试验组高于对照组(P<0.05)(表2～3)。

表2 两组GAS浓度比较(ng/L,¯

表3 两组MTL浓度比较

2.3 两组FI发生率比较

KMC干预期间，试验组有13例早产儿发生FI，对照组有19例早产儿发生FI。两组发生FI的风险比较，差异无统计学意义(P>0.05)(表4)。

表4 两组FI发生率比较[n(%)]

2.4 两组加奶速度比较

重复测量方差分析结果显示，两组早产儿奶量均随日龄增加而增加(P<0.05)，且试验组加奶速度较对照组快(P<0.05)(图1)。

图1 两组加奶速度比较

2.5 两组恢复至出生体重的时间比较

与对照组相比，试验组恢复至出生体重的时间较短，差异有统计学意义(P<0.05)(表5)。

表5 两组恢复至出生体重的时间比较

3 讨论

3.1 KMC对早产儿GAS、MTL的影响分析

本研究显示，KMC干预结束后，试验组早产儿血清GAS、MTL高于对照组，加奶速度也较快，提示KMC可刺激早产儿胃肠激素分泌，促进其消化吸收，加速胃肠道功能成熟；且采用协方差分析排除了胎龄、出生体重、试验前激素水平对胃肠激素分泌的影响后，证实KMC是促进胃肠激素分泌的独立影响因素。GAS是由胃窦、十二指肠和胰腺的G细胞分泌的一种循环激素。物理刺激可导致迷走神经兴奋，GAS分泌增多，进而刺激胃壁细胞分泌胃酸，促进胃内容物消化；GAS还可促进胃肠黏膜的成熟和发育[10-11]。研究[12]显示，在实施KMC的过程中，母婴之间的皮肤接触与抚摸，可刺激早产儿体表的皮肤触觉感受器，刺激信息沿脊髓传至大脑, 兴奋迷走神经，进而使GAS分泌增加。MTL主要是由十二指肠内分泌细胞分泌的一种胃肠肽，通过刺激迷走神经运动回路，加快胃排空速度，调节胃肠动力，启动消化间期胃肠道移行复合波，促进食物消化，从而缩短胃排空时间[13]，减少早产儿腹胀、胃潴留、呕吐等情况发生。研究[14]表明，产妇的乳汁中含有GAS和MTL。因此，尽早对符合喂养条件的早产儿进行母乳喂养，使早产儿更早从母亲的乳汁中获得GAS与MTL[5]。

3.2 KMC对早产儿每日加奶速度、恢复至出生体重时间的影响

在本研究中，试验组早产儿加奶速度较快，经口获得更多营养，体重增长，从而缩短生理性体重下降时间，快速恢复出生体重。KMC干预可使早产儿感受到母亲的体温、心跳、说话声，类似于回到母亲的子宫，增加早产儿安全感，使其更易进入深睡眠状态[15]，有利于生长激素分泌，促进生长发育。KMC还可促进GAS、MTL分泌，使早产儿胃酸分泌增多，胃肠道蠕动加快，消化吸收能力增强[12]。母乳中所含有的蛋白质、必须脂肪酸、消化酶、IgA等物质，更符合人类肠道消化吸收能力，使早产儿更易消化吸收，能在较短时间内恢复至出生体重。同时母乳的温度更适宜早产儿的胃肠道消化，比配方奶更易进入肠道[16]。因此，本研究中试验组早产儿的加奶速度较对照组快。早产儿的胃肠蠕动能力还受病情影响，病情严重时可导致胃肠蠕动减慢，而母乳中含有的IgA等物质可提高早产儿抗病能力，降低胃肠蠕动减慢的风险[16]。母乳喂养的早产儿加奶速度越快，获得的能量越多，体重增长速度也越快，因而试验组早产儿恢复至出生体重的时间较对照组短。

3.3 KMC对早产儿FI的影响分析

FI是指早产儿在进行肠内喂养后出现奶汁消化障碍，出现呕吐、腹胀、胃潴留等情况[10]，其病因不明。有研究[17]认为，其与早产儿胃肠道发育不成熟密切相关，包括胃肠动力、酶消化、胃肠激素反应、肠道菌群定植和肠黏膜免疫，其中胃肠动力不足被认为是FI的主要病因。既往研究[18]认为，抚触能促进早产儿GAS、MTL分泌，GAS能促进肠道黏膜成熟[11]，降低FI的风险；同时MTL分泌增加，增强早产儿胃肠道蠕动，减少腹胀、胃潴留等FI症状。此外，早产儿胃处于水平位、食管下段括约肌压力低、贲门括约肌松弛等因素导致早产儿更易发生呕吐，但KMC护理时采用俯卧位能有效减少呕吐发生。本研究发现，试验组FI发生率比对照组低，但两组比较差异无统计学意义(P>0.05)，其原因可能与本研究样本量较少相关。

综上所述，KMC可促进早产儿血液胃肠肽GAS、MTL升高，增加早产儿加奶速度，缩短其恢复至出生体重的时间。KMC可通过促进早产儿胃肠激素分泌，加速其胃肠道功能成熟，减少早产儿相关胃肠道并发症。但本研究样本量相对较少，下一步将扩大样本量进行深入研究。