标准人群接受人绝经期促性腺激素联合卵泡期长方案干预的妊娠结局观察

蔡 钰，杨 易，宋 娟

1.宜宾市第一人民医院 妇产科(宜宾 644000)；2.四川大学华西第二医院川南妇女儿童医院 妇产科(自贡 644000)；3.成都市第三人民医院 妇产科(成都 610066)

促排卵是体外受精-胚胎移植过程中的重要环节，目前临床上的常规促排卵方案是卵泡期长方案，使用的促性腺激素一般为重组卵泡刺激素(follicle stimulating hormone，FSH)[1]；但卵泡期长方案中使用促性腺激素释放激素(gonadotropin releasing hormone，GnRH-a)降调节会导致外周血黄体生成素(luteinizing hormone，LH)水平降低，而rFSH仅有FSH的生理活性，也会进一步降低LH水平，导致LH的促雄激素生成、募集卵泡、促窦卵泡生长等生理功能受到影响，不仅不利于优势卵泡的选择与维持，还会阻碍卵泡正常发育和卵母细胞成熟，最终对妊娠结局造成不良后果[2]。因此，是否应在GnRH-a降调节后补充外源性LH从而调节外周血LH水平，是相关领域的研究热点及难点，目前国内外均尚无定论[3]。本研究选取接受体外受精-胚胎移植且自身卵巢储备功能正常的非高龄孕妇作为研究对象，旨在探讨标准人群接受人绝经期促性腺激素(human menopausal gonadotropin，hMG)联合卵泡期长方案干预的妊娠结局。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2018年6月至2020年6月成都市第三人民医院收治的接受体外受精-胚胎移植且自身卵巢储备功能正常的非高龄孕妇276例进行前瞻性研究。纳入标准：1)年龄20～35岁，临床资料完整，签署知情同意书；2)符合《妇产科学》[4]中体外受精-胚胎移植相关适应证，于成都市第三人民医院第一次接受体外受精-胚胎移植干预；3)窦卵泡数≥7个；4)取卵周期移植胚胎≥1个；5)基础FSH水平<10 U/L；6)体重指数(body mass index, BMI)17～30 kg/m2且触发日子宫内膜厚度≥6 mm。排除标准：1)确诊为输卵管积水，且未治愈；2)合并盆腔或子宫器质性疾病，影响胚胎着床；3)合并子宫畸形、肿瘤或宫腔粘连；4)基因学检查示夫妻至少一方存在染色体异常；5)不符合新鲜胚胎移植标准而改为全胚冷冻者；6)无法配合完成研究及随访者。本研究经本院伦理委员会审批。患者入院时使用SPSS软件随机生成数字进行编号，111例奇数者纳入试验组，165例偶数者纳入对照组。

1.2 方法

所有纳入对象均采取常规卵泡期长方案促排卵干预。具体方法为，在孕妇月经来潮第2～3天试用GnRH-a 3.75 mg进行降调节，并于第28天检查B超下窦卵泡、子宫内膜情况以及外周血FSH、LH等激素水平，若满足子宫内膜厚度≤5 mm，卵泡经线<10 mm，无功能性卵巢囊肿，FSH和LH水平≤5 U/L，雌二醇≤5 ng/L，即达到降调节标准，可进行促排卵干预。皮下注射GnRH-a 100 U/d正式启动促排卵进程，并从刺激卵巢的第5天开始，动态测量雌激素水平和卵泡大小、数量，并以此为依据调整GnRH-a剂量，最大不超过225 U/d。确认促排卵启动当日研究对象外周血LH水平<1 U/L。依据《辅助生殖促排卵药物治疗专家共识》[5]中相关标准，启动日LH<1 U/L的试验组孕妇自促排卵启动日起使用hMG 40 U/d与GnRH-a共同干预，而LH≥1 U/L的对照组孕妇不适用hMG干预。待两侧卵巢中主导卵泡直径≥18 mm后，即可注射hCG 10 000 U以便取卵。取卵操作在hCG注射后36 h进行，由经验丰富的同一组医师在超声引导下完成。取卵后常规进行黄体支持和胚胎培养。3 d后选择胚胎进行移植，完成后继续进行常规型黄体支持。胚胎移植完成后14 d取孕妇外周血检测β-hCG水平，≥10 U/L即可判断为妊娠。胚胎移植完成后5周，使用经阴道B超检测到妊娠囊和原始心管搏动，即可诊断为临床妊娠。

1.3 观察指标和评价标准

对所有研究对象进行至少12个月随访。观察并记录两组孕妇的年龄、BMI、基线窦卵泡数、基础FSH、基础LH等一般资料，以及注射hCG日雌二醇、孕酮水平、子宫内膜厚度、移植日子宫内膜厚度、获卵数、受精率、移植胚胎数、胚胎种植率等临床参数，对临床妊娠率、活产率、流产率进行对比和分析。胚胎种植率=临床妊娠的胚胎数/总移植胚胎数×100%，临床妊娠率=临床妊娠的孕妇例数/本组人数×100%，活产率=活产例数/临床妊娠例数×100%，流产率=流产例数/临床妊娠例数×100%。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组一般资料比较

两组孕妇年龄、BMI、基础FSH和LH水平、基础FSH/LH以及窦卵泡数差异均无统计学意义(P>0.05)(表1)。

表1 两组一般资料比较

2.2 两组取卵、受精以及胚胎移植情况比较

试验组孕妇与对照组孕妇注射hCG日雌二醇、孕酮、子宫内膜厚度、移植日子宫内膜厚度、获卵数、受精率、移植胚胎数、胚胎种植率差异无统计学意义(P>0.05)(表2)。

表2 两组取卵、受精以及胚胎移植情况比较

2.3 两组妊娠结局比较

试验组的临床妊娠率以及活产率均高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)(表3)。

表3 两组妊娠结局比较(%)

3 讨论

LH与FSH的协同作用在促进卵泡发育、卵母细胞成熟以及促排卵过程中意义重大[6]。在卵泡发育早期，LH具有促进胆固醇向睾酮和雄烯二酮转化的生理作用，是雌激素合成底物的重要来源。此外，适当水平的LH还能够增加卵巢对FSH的敏感度，由胆固醇转化合成的雄激素能够促进卵泡膜细胞上FSH受体的表达，对卵泡募集、窦卵泡生长具有积极影响[7]。但这种促进作用和积极影响的前提是外周血LH水平必须保持在卵泡LH阈值窗内。在卵泡发育的中晚期，卵泡LH阈值会有所上升，这是因为LH部分取代了FSH的生理功能，颗粒细胞表面的LH受体增加，从而有利于优势卵泡的选择与维持[8]。因此，对于LH水平不足的孕妇，其雄激素生成会受到影响，导致孕激素水平异常，最终影响卵泡发育和卵母细胞成熟。分子生物学研究[9]发现，LH直接作用于卵巢颗粒细胞与卵母细胞成熟以及后续胚胎质量密切相关。

卵泡期长方案中使用GnRH-a降调节的目的在于减少垂体释放LH，从而避免内源性LH峰的促排卵作用，达到卵泡发育同步化的效果，这有助于改善体外受精孕妇的子宫内膜种植环境，并获取质量更好的卵母细胞，但同时也会导致外周血LH水平达不到卵泡LH阈值窗[10]。启动促排卵时通常使用rFSH，会进一步降低LH水平。国内外大量临床研究[11]均证实，过低的LH水平不仅会影响获卵数和受精率，还会降低临床妊娠率，增加流产率,这也使GnRH-a降调节后是否应该补充外源性LH从而调节外周血LH水平，成为相关领域的研究热点，目前该问题尚无定论。有国外研究[12]认为，对于GnRH-a降调节后发生垂体抑制的孕妇，在促排卵周期中使用外源性LH可有效提升优质胚胎获取率，并提高双原核胚胎率和胚胎种植率，从而改善妊娠结局。但也有研究[13]认为，对于高龄孕妇在促排卵过程中添加外源性LH有利于妊娠结局，但对于非高龄的标准人群意义不大，应谨慎使用。本研究将纳入对象限定为卵巢储备功能正常的非高龄标准人群，旨在探讨标准人群在GnRH-a降调节后应用hMG这一人工合成LH制剂对妊娠结局的影响，为该类孕妇的临床干预和治疗方案选择提供依据。根据相关指南，本研究只纳入了促排卵启动日LH<1 U/L的孕妇，提示卵泡期长方案干预中发生垂体功能过度抑制的孕妇占相当比例[14]。笔者对这部分启动日LH水平较低的试验组孕妇实施hMG干预，结果显示，试验组孕妇的临床妊娠率和活产率高于未接受hMG干预的对照组孕妇，说明hMG可弥补垂体抑制和卵巢慢反应产生的LH不足生理效应，改善孕妇妊娠结局，推测这与以下两点有关：一是hMG中LH的生物活性由hCG驱动，而hCG因其分子结构的关系，较内源性LH有更长的半衰期，且与LH-绒毛膜促性腺激素受体有更强的亲和力，故可给卵泡生长提供更稳定的环境，从而提高胚胎质量；二是外源性LH具有类孕激素的作用，可对着床期窗口子宫内膜补体蛋白表达进行调控，并增加胚胎着床环境相关细胞因子水平，最终提升子宫内膜容受性，改善妊娠结局。

此外，本研究还发现，试验组孕妇在GnRH-a降调节后添加外源性hMG并不会对其获卵数和受精率产生影响，这与前人的研究[15]结果并不相符，一方面可能是因为观察对象为标准人群，卵巢储备功能正常，另一方面可能也与样本量相对较小有关，有待于进一步研究证实。

综上所述，在对接受体外受精-胚胎移植且自身卵巢储备功能正常的非高龄孕妇进行常规卵泡期长方案促排卵过程中，采用hMG干预，能够有效调节孕妇FSH、LH激素水平及动态平衡，从而提升妊娠率及胚胎质量，改善母婴妊娠结局。