BCM在透析人群容量控制应用中的研究进展

拜雨炜，田 娜

（1.宁夏医科大学总医院，银川市 750004；2.宁夏医科大学临床医学院，银川市 750004）

大多数终末期肾脏病（end-stage kidney disease，ESKD）患者依赖透析延长生命，然而无论是血液透析（hemodialysis，HD）或是腹膜透析（peritoneal dialysis，PD），仅能替代部分的肾脏功能，透析患者仍面临诸多并发症，而容量超负荷（fluid overload，FO）是其中最常见、危害最大的并发症。因此，对容量负荷的评估与监测是容量控制的第一步且关键的一步。人体成分监测仪（body composition monitor，BCM）测量是近十年逐渐广泛应用于透析患者的身体成分及液体状况分析的方法，已在健康人及透析人群中以及针对不同的种族（包括中国人群）进行了验证，证实这是一种能够精确评估透析患者液体负荷状态的方法，但利用BCM进行容量监测是否可以改善患者预后？两种透析人群中是否存在差异？目前的研究尚无明确答案。本文拟对BCM在透析容量控制方面作用进展及局限性进行综述，着重探讨其在不同透析患者中的应用价值。

1 容量超负荷对透析患者的重要性

文献报道血液透析患者FO的发生率约为24%～46%[1]，而腹膜透析患者约60%患者存在FO，25.5%患者为严重高容量状态[2]。容量负荷与心血管疾病关系密切，无论高容量还是低容量均对心血管系统产生不良影响，二者都与全因死亡、心血管并发症等不良预后相关[3-7]。Tsai等[3]针对478名中国台湾终末期肾病患者进行单中心观察性研究，发现高容量患者与容量正常患者的全因死亡率或心血管疾病的综合结果发生率为14.3/100人年与4.4/100人年。体液超负荷可直接引起肺水肿、左心室肥厚与充血性心衰[8-10]；独立影响血管及内皮，导致动脉僵硬度增加、动脉粥样硬化[3-4，11-12]；引起肠壁水肿，增加感染风险及间接导致营养不良[3，10]。而低容量状态则可导致心脏舒张期灌注不足、残肾功能减退及低血压状态[9-10，13-14]。因此准确评估容量状态并对透析患者的治疗给予合理的管理是改善心血管并发症、提高生存率的重要方面。

2 现有容量评估方法的优缺点

容量评估最直接、最准确的方法是同位素稀释法[11]，是评估的金标准[15]，但是该方法费时、费力且不能广泛应用于临床[4，10-11]。临床评估法简单易行，应用最多，内容一般包括血压、水肿、心肺查体、尿量、超滤量及患者报告的容量过度或容量不足的相关症状等。但临床参数如血压易受心脏功能、血管舒张、药物因素及液体负荷等多种因素影响，不能代表实际容量状态[10]；超滤液、残余尿量是相对参数，因个体差异大而难于统一标准[2，12-13]；而体质量短期内较为准确，但长期的变化不能区分人体成分变化还是容量变化[1，10]。另外，下腔静脉直径也可用于容量的评估，但其有创、易受心血管问题影响，敏感性也较低[10-11]；利钠肽可反映心力衰竭的程度，也是一项容量指标，易受基础心功能及肾功能衰竭的影响，特异性较差，无法专用于临床容量调整[11]。超声心动图中的舒张期左房容积在容量增加时可增高，但也受到心脏基础疾病如扩张性心肌病、缺血性心肌病等的影响，不能作为标准的容量负荷判断指标；肺超声B线虽然对肺水肿有诊断价值，但是不敏感。双重X射线吸收法可以测定人体成分，是较为准确的方法，但因其暴露于放射线与检测方式较繁琐限制了使用[16]。近十年BCM在透析患者容量评估与管理中的应用受到广泛关注。

3 BCM的原理及临床意义

BCM放置在身体同侧手脚的四个电极传递无痛的交流电，在5 kHz至1 MHz的50种不同频率下测量阻抗谱并通过模型将所得的阻抗数据用于估算人体总水量、胞内水量及胞外水量[7]，将组织的电学特性转化为临床信息，从而估计身体成分参数以评估客观容量状态。在1000例健康受试者与患者中比较生物阻抗分析法（bioelectric impedance analysis，BIA）与金标准——同位素稀释法的检测结果，显示BIA法与同位素稀释法具有很高的一致性[17]。前期已有不少研究在健康人群与透析患者中以及针对不同的种族（包括中国人群）对BIA方法进行验证，证明这是一种能够精确评估透析患者容量负荷状态的方法[18]。BCM确定的容量状态是维持性血液透析患者死亡率的独立预测指标[12]。BCM不仅可指导容量管理，也可以评估脂肪和肌肉质量[19]。BCM测得透析患者低脂肪组织指数（fat tissue index，FTI）与低瘦组织指数（lean tissue index，LTI）与总死亡率相关[20-22]。此外，利用BCM指标可以分辨FO或是动脉僵硬引起高血压，因此可以选择进一步减少容量还是调整降压药方案，避免动脉僵硬引起高血压的患者进一步减少容量引起冠脉灌注不足[1]。相比于其他方法，基于BCM的容量评估凭借其无创、操作简单、成本低廉以及可重复性高等特点越来越多地应用于透析患者的容量控制[12-14]，协助透析患者决策适宜的目标液体量。

4 BCM对血液透析患者容量管理的研究进展

BCM对容量的管理首先与更广泛地应用在HD人群中。Machek等[23]在一项前瞻性随机对照研究中表明经过BCM客观指导，高血压患者的血压下降、降压药减少、射血分数增加与透析内低血压等不良事件减少。Hur等[8]对156例患者进行12个月的随机对照研究，并观察到利用BCM管理HD患者体液状态，获得左心室质量指数下降、血压降低、左心房容量指数改善与动脉僵硬度减低。此外，该研究表明BCM管理容量后干预组患者降压药使用减少。根据Moissl等[24]对稳定HD患者的前瞻性干预试验结论，BCM干预组收缩压随平均时间液体超负荷而显著减少，并且受试者心率健康状况也可能有所改善。Onofriescu等[12]对131例HD患者进行3.5年随访的随机对照研究发现，与临床评估组相比，BCM指导体液控制后动脉僵硬度、相对体液超负荷与收缩压下降，生存率显著提高了11%。Cheng等[25]在前瞻性随机对照研究结果中发现，相比对照组，BCM组透析后目标体质量调整期间并发症发生率（调整后2个透析疗程中立即发生的任何透析内不良事件）（11.76% vs.30.88%）与透析内低血压发生率降低（6.10% vs.6.62%），非糖尿病患者心血管事件（cardiovascular disease，CVD）发生率低于对照组，以及平均动脉压下降趋势更明显。Huang等[7]对178例患者进行了2年的观察，发现BCM测得相对水合的客观指标（水合指数/胞外水含量）结合常规的临床与超声心动图等参数，大大提高了对全因死亡的预测价值。总体来说，在HD人群中，BCM可以动态提供容量评估的准确可靠数据，量化指导液体控制的临床工作[20]，对于预后的改善结论也是较为统一，可以作为常规的容量评估方法应用于HD患者管理。

5 BCM对腹膜透析患者容量管理的研究进展

PD患者中的高容量状态很常见，甚至很多患者在腹膜透析治疗起始阶段就存在容量超负荷现象[13]。相比HD患者，PD患者更难维持容量平衡[1]。Jones等[9]的英国前瞻性队列研究中将BCM测量结果作为管理指标，发现受试者细胞外液量与瘦体重比、收缩压、舒张压、降压药数量下降而血清白蛋白浓度上升。Cheng等[25]通过中国回顾性队列研究证明BCM指导容量调整后，干预组收缩压和舒张压均降低，同时干预组降压药量减少、血清白蛋白浓度上升，且相比对照组C反应蛋白水平明显降低。Luo等[26]在160例患者的前瞻性随机对照试验中发现PD患者采用BCM评估与指导后，容量超负荷的改善与收缩压下降密切相关。在英国529例患者的单中心回顾性分析研究中，O'Lone等[4]表明利用BCM纠正PD患者的容量负荷是可行的，并且6个月内不会明显影响残余肾功能。Oh等[27]在韩国137例患者的多中心前瞻性随机对照研究中证实经过BCM指导管理后，干预组舒张压明显下降。目前发表的研究大多数都是为期数月的短时观察，在上海仁济与英国的联合研究中，对308例PD患者进行了12个月的对照干预，结果并未证实BCM组的容量指标优于对照组，甚至在无尿患者中容量指标反而升高[28]。在中山大学第一附属医院最新发表的随机对照研究中，首次就BCM控制容量负荷对PD患者的生存终点的影响进行了探索，结果提示1年的生存率和技术生存率未见明显改善，但BCM的容量指标显著优于对照组，值得一提的是该研究延长观察到3年时BCM组的总体生存率和技术生存率均显著高于对照组[29]。因此，BCM在PD患者中是否应该作为常规的容量监测手段尚无确定的结论，需要更多有力的证据。

6 BCM在透析患者容量管理应用中的局限性

同其他技术一样，BCM也有未能克服的局限性。目前尚无基于慢性肾病患者测得数据建立的标准测量结果纳入临床决策[24]。在测量方面，BCM测量电阻电抗后，需进行方程转换及因子校正，而这通常取决于设备，不同的设备就可能获得相同患者绝对容量的不同结果[13，30]。此外，胞外水评估可能受到身体成分变化的影响，仅靠单一BCM评估可能导致结果出现偏差[30]，因此，建议结合超声心动图来提供心脏结构与功能及下腔静脉充盈等信息，使研究结果更具客观性[12]。在分析方面，目前对于BCM测量值客观性还存在不同看法，一方面胞外水与全身水的比例增加反映了水分过多，但是该数值受姿势、超滤、并发症和衰老相关的细胞内体积减少等因素影响，未必最客观地反映了患者容量状态[4，7，31-33]。另一方面，有学者认为BCM测得容量状态与肌肉或脂肪量变化之间没有关系[16]，其数据足够可靠。此外，BCM无法区分血管内容积增加和间质容积增加[3，11，13]，盲目干预可能导致血管内容量减少和残余肾功能丢失[27]。第三，对于PD患者，关于腹腔存在透析液是否影响检测结果，有研究认为腹透液的存在使细胞外液的测量值偏高，但也有学者认为BCM测量值的电阻主要来自四肢及躯干，与体腔外的液体无关[13，32，34-35]。更重要的一点是在改善透析患者的预后方面还缺少大型的随机对照试验研究结果[28]。关于BCM管理容量方面仍需要更多大样本、长队列、关注生存终点的对照研究阐释解决临床问题。