肺癌术后并发急性重型丙型肝炎1例报告

李孝锋，赵燕燕，孙永涛，康 文

空军军医大学唐都医院 传染病科，西安 710038

1 病例资料

患者男性，53岁，自由职业者。因“乏力、纳差1周”于2020 年7月15日入住本院。患者1周前无明显诱因出现乏力、食欲减退，伴有恶心，无发热、呕吐、腹痛、腹泻等症状，7月8日于本院查血常规：WBC 4.22×109/L，PLT 101×109/L，RBC 4.33×109/L，Hb 151 g/L；肝功能：Alb 40.4 g/L，ALT 1406 U/L，AST 726 U/L，TBil 22.9 μmol/L；凝血系列：PTA 82%，INR 1.03；甲型肝炎抗体IgM阴性；戊型肝炎抗体IgM阴性；乙型肝炎五项抗-HBs、抗-HBe、抗-HBc阳性；丙型肝炎抗体定量0 C.O.I(参考值小于1.0 C.O.I)，丙型肝炎核心抗原阳性；HCV RNA定量1.20×107IU/ml。为求进一步治疗，7月15日于本科室住院。流行病学史：既往无肝炎病史，发病前6月下旬曾在当地洗脚店修脚，出现划伤并有出血。既往史：2018年9月26日行右肺癌根治术，术后单纯化疗3次，然后免疫治疗(PD-1单抗注射液)联合化疗6周期，继之免疫治疗9周期，至2020年6月10日结束治疗。体格检查：体温36.3 ℃，脉搏 62次/min，呼吸18次/min，血压120/70 mm Hg；精神不佳，全身浅表淋巴结未触及肿大；全身皮肤及巩膜轻度黄染，未见肝掌、蜘蛛痣；心肺无异常，腹平软，全腹部无压痛及反跳痛，肝脾肋下可触及，肝区叩击痛阴性，移动性浊音阴性，双下肢无水肿。

入院后进一步查HCV基因分型为2a型；B19病毒IgM阴性，巨细胞病毒(CMV)抗体、EB病毒(EBV)抗体系列IgM阴性；高敏HBV DNA定量未检出，CMV DNA及EBV DNA定量未检出；自身免疫性肝炎相关抗体及自身抗体检测阴性：免疫球蛋白补体系列无异常；IgG4正常；腹部CT示肝左叶钙化灶，副脾，胆囊小结石，余腹部所见未见明显异常。

给予还原型谷胱甘肽注射液1.8 g、1次/d，多烯磷脂酰胆碱注射液15 ml、1次/d，注射用丁二磺酸腺苷蛋氨酸 1.0 g、1次/d静滴，熊去氧胆酸胶囊1粒、2次/d口服进行保肝、退黄等治疗。患者仍有恶心、乏力，黄疸进行性加重，8月4日复查肝功能：Alb 34.6 g/L，ALT 516 U/L，AST 355 U/L，TBil 379.6 μmol/L，DBil 199.8 μmol/L，IBil 179.8 μmol/L，TBA 524.5 μmol/L；凝血系列：PTA 40%，INR 1.77；期间行两次双重血浆分子吸附治疗，并加用头孢曲松2.0 g、1次/d抗感染治疗，胸腺法新1.6 mg、1次/隔日(皮下注射)提高免疫力治疗。9月1日复查血常规：WBC 3.4×109/L，PLT 78×109/L，RBC 3.12×109/L，Hb 110 g/L；肝功能：Alb 33.7 g/L，ALT 34 U/L，AST 29 U/L，TBil 92.9 μmol/L，DBil 56.1 μmol/L，IBil 36.8 μmol/L，TBA 211.8 μmol/L；凝血系列：PTA 70.5%，INR 1.13；丙型肝炎抗体定量0.4 C.O.I，丙型肝炎核心抗原阴性；HCV RNA定量2.23×102IU/ml；外周血流式细胞示：T淋巴细胞 858/μl，B淋巴细胞 25/μl，NK细胞 148/μl。9月2日出院，出院后继续口服熊去氧胆酸胶囊1粒、2次/d治疗。10月15日复查血常规：WBC 2.9×109/L，PLT 76×109/L，RBC 3.5×109/L，Hb 130 g/L；肝功能Alb 37.8 g/L，ALT 40.9 U/L，AST 33.9 U/L，TBil 38.5 μmol/L，DBil 19.4 μmol/L，IBil 19.1 μmol/L；凝血系列：PTA 96.3%，INR 0.97；丙型肝炎抗体定量2.296 S/CO阳性。最终诊断为：急性重型丙型肝炎；右肺肺癌根治术后。总病程达3个月余，未行抗HCV治疗，逐步恢复。

2 讨论

丙型肝炎是引起慢性肝炎、肝硬化及肝癌的主要病原之一[1]。HCV暴露后6个月内为急性期感染，15%～45%的急性HCV感染6个月内可发生病毒自发性清除[2-3]。由于70%～80%的急性HCV感染没有明显临床症状[4]，临床较难识别，给急性丙型肝炎的诊断及治疗带来了一定困扰。

急性丙型肝炎的诊断应结合流行病学史、临床表现及实验室检查。流行病学史包括6个月内有输血史、应用血液制品史、共用针具等或明确的HCV暴露史。有症状的急性HCV感染者临床表现特点为全身乏力、食欲减退、恶心和肝区疼痛等，少数伴有低热，轻度肝肿大，部分患者可出现脾肿大及黄疸。在HCV感染者中暴发性表现十分少见(<1%)，黄疸是暴发性急性HCV感染最具临床特征的表现[5]。免疫抑制是导致暴发性肝炎发生的危险因素之一[1]。实验室生化检查示ALT多呈轻度、中度升高，症状明显的急性丙型肝炎患者胆红素升高，抗-HCV和HCV RNA阳性。急性HCV感染者在发病初期抗-HCV的阳性率只有50%～70%，3个月后阳性率可上升至90%以上，抗-HCV检测诊断急性丙型肝炎感染存在一定的滞后。另一方面，急性期感染抗-HCV检测可能出现假阴性，一定要注意排除免疫抑制状态。抗-HCV由阴性转为阳性可以被视为确切的急性HCV感染标志，但临床上不易抓住这一时间点。抗-HCV的阴性转为阳性通常发生在病毒血症后的32～46 d，在免疫抑制或免疫缺陷者中可能要12～48周才能检测到[6]。抗-HCV为阴性时唯一敏感可靠的指标是检测血清中的HCV RNA。HCV RNA阳性早于抗-HCV阳性，在暴露后1～3周血清中可检测到HCV RNA[7]，感染早期HCV RNA水平升高较快，之后出现高峰可达105～107IU/ml，一般出现在血清转氨酶水平高峰之前和症状出现之前，只要检出HCV RNA阳性就可确诊。一部分患者呈自限性经过，血清HCV RNA在感染后3～4个月内检测不到。HCV核心抗原于HCV感染后3～40 d出现，平均8 d[8]。HCV核心抗原检测在急性丙型肝炎感染诊断中的价值越来越重要，且与血清中HCV RNA载量呈正相关[9-10]，并在HCV感染治愈或康复后消失，HCV核心抗原可作为HCV感染早期筛查指标[8,10]。

本例患者是右肺肺癌根治术后，感染HCV前曾行多次化疗及联合PD-1单抗治疗，起病前2周曾有不洁修脚史，有可疑HCV暴露风险，抗-HCV阴性，HCV核心抗原阳性，HCV RNA达107IU/ml，病程中TBil最高达379.6 μmol/L，INR>1.5，据2019年AASLD-IDSA丙型肝炎指南[11]，诊断为急性重型丙型肝炎。患者病程8周内多次查抗-HCV均阴性，HCV RNA下降至102IU/ml，而此时HCV核心抗原已阴转，抗-HCV直至97 d转阳。患者外周血流式细胞示B淋巴细胞计数仅为25/μl，明显低于正常水平，提示体液免疫功能受损，可能与该患者丙型肝炎抗体转阳时间延迟有关。本例患者是1例较为少见的急性重型丙型肝炎，总病程长达3个月余，未启动抗病毒治疗，病程中HCV RNA水平逐步下降，最终发生自发性病毒清除。未来需进一步随访观察患者是否发生持续病毒学应答。

利益冲突声明：所有作者均声明不存在利益冲突。

作者贡献声明：李孝锋参与疾病的诊断和治疗，负责资料收集、论文撰写和论文修改；赵燕燕、孙永涛、康文参与疾病的诊断和治疗，指导论文撰写并最后定稿。