《2020年美国肝病学会实践指导：肝脏血管病、门静脉血栓和肝病患者手术相关出血》摘译

许文涛，殷 悦译，李异玲，祁兴顺审校

1 沈阳药科大学 研究生院，沈阳 110016； 2 北部战区总医院 消化内科，沈阳 110840；3 锦州医科大学 研究生院，辽宁 锦州 121001； 4 中国医科大学第一附属医院 消化内科，沈阳 110001

既往的美国肝病学会(AASLD)指南阐述了肝脏血管病的诊治，重点围绕门静脉和肝静脉血栓；本部实践指导在其基础上进行了更新，为肝脏血管病、门静脉和肝静脉血栓以及肝病患者手术相关出血管理提供了数据支持。本部实践指导是由专家小组正式审查和分析现有相关文献的基础上，经协商一致而制订的，并提出了指导性声明意见。AASLD实践指南委员会在本部实践指导制订的所有阶段予以监督。

1 肝硬化凝血和止血的认识现状

指导性声明：

(1)当肝硬化患者促凝血和抗凝血途径同时发生变化时，会引起复杂的止血功能改变，但传统的实验室凝血指标(如凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间和血小板计数)无法充分反映该变化。

(2)肝硬化患者可能同时存在高凝和低凝状态，并分别导致血栓形成或出血。

(3)总体止血试验，如凝血酶生成试验或全血黏弹性试验，可能会更好地反映肝硬化患者的总体止血状态，但尚未得到临床验证。

2 肝硬化患者手术相关出血的管理

指导性声明：

(1)明确肝病患者手术相关出血风险是复杂的，因此需专家共同于术前评估出血风险，并帮助围手术期止血管理。

(2)现有文献数据尚存争议，准确预测肝病患者手术相关出血风险的国际标准化比值(INR)和血小板计数截断值尚不清楚。

(3)建议在手术前，特别是高风险择期手术前，识别和纠正出血的危险因素(包括使用抗血栓药物、急性肾损伤和感染)。

3 预防出血的术前干预措施

指导性声明：

(1)鉴于许多常规手术的出血风险低、输注血小板存在的潜在风险、提高血小板计数以降低出血风险的相关证据匮乏以及出血时输血或止血等措施的有效性，可在不预防性纠正血小板计数的情况下进行低风险和高风险手术。

(2)增加肝硬化患者血小板计数的安全性和有效性尚缺乏证据支持，因此建议在手术前对严重血小板减少症患者采取个体化治疗。

4 针对促凝血因子缺乏的凝血干预措施和治疗

指导性声明：

(1)对于未服用维生素K拮抗剂的肝硬化患者，不应使用INR评估手术出血风险。

(2)对于未服用维生素K拮抗剂的肝硬化患者，不建议于术前采取降低INR的措施。

(3)术前输注新鲜冰冻血浆存在风险，且其临床益处未得到证实。

5 纤维蛋白原

指导性声明：

(1)低纤维蛋白原水平与重度肝硬化患者出血风险增加有关。

(2)冷沉淀和纤维蛋白原替代物能有效提高纤维蛋白原水平。

6 门静脉血栓

指导性声明：

(1)对于门静脉血栓患者，建议对血栓初始部位、范围、管腔内梗阻程度和血栓形成的慢性化过程进行标准化记录，以便对血栓的自发再通或治疗应答进行客观的连续性评估。

7 门静脉血栓患病率及其危险因素

指导性声明：

(1)对于肝硬化患者，必须通过对比增强成像技术排除肝细胞癌导致的门静脉癌栓。

(2)除了有家族史或常规实验室检查异常的肝硬化患者，一般无需筛查易栓症。

(3)对于无明确诱因的非肝硬化门静脉血栓患者，需全面筛查骨髓增生性疾病或其他血栓性疾病。

8 门静脉血栓对肝硬化患者病死率的影响

指导性声明：

(1)在除肝移植候选者之外的肝硬化患者中，门静脉血栓仅仅是进展性门静脉高压的表现还是死亡的独立危险因素尚不明确。

(2)肝移植时合并门静脉血栓可能会增加肝移植后病死率。

(3)目前尚无充分证据支持移植前门静脉血栓治疗可改善移植后的结局。

9 肝硬化患者和非肝硬化患者门静脉血栓的治疗目标与治疗原理

指导性声明：

(1)对于近期门静脉血栓并考虑伴有肠缺血的患者，建议立即请外科、重症医学科、介入放射科和血液科专家会诊。对于需手术的肠梗死患者，应进行抗凝治疗。

(2)对于近期非肝硬化门静脉血栓患者，应考虑抗血栓治疗，以避免发生肠缺血，并预防进展至慢性门静脉血栓及门静脉高压。

(3)对于肝硬化患者，无缺血症状的门静脉血栓治疗指征尚不明确，应根据具体情况进行治疗。制订治疗方案应考虑到预期的临床获益以及使血栓进展风险降至最低。

(4)对于近期肝内门静脉分支血栓形成或门静脉主干血栓程度<50%的肝硬化患者，可随访观察，无需治疗。

(5)对于血栓占据门静脉管腔≥50%或伴肠系膜静脉血栓的肝硬化患者，为避免血栓进展，应考虑抗血栓治疗。

(6)在慢性门静脉主干完全血栓或伴有侧支循环建立的门静脉海绵样变性患者中，抗凝或介入治疗的临床获益尚不明确，因此治疗应着重于门静脉高压并发症的处理。

(7)现有证据表明，在不停止治疗性抗凝的情况下，内镜下静脉曲张套扎术是安全的。建议尽早启动抗凝治疗，不要推迟至静脉曲张消失或长时间服用β-受体阻滞剂后。

10 门静脉血栓治疗策略：溶栓和血管介入手术

指导性声明：

(1)仅考虑对抗凝治疗后仍存在肠缺血表现的近期门静脉血栓患者进行局部或全身溶栓治疗。

(2)由于慢性门静脉血栓会阻碍移植物门静脉与受体门静脉的生理性吻合，因此，合并慢性门静脉血栓的肝移植候选者应考虑门静脉再通术后再行经颈静脉肝内门体分流术(TIPS)。这一治疗方案应由包括外科和介入放射科在内的多学科协商决定。

(3)内镜或内科治疗后仍存在反复出血和/或顽固性腹水的慢性门静脉血栓患者应考虑在门静脉再通术后行TIPS。

11 药物治疗门静脉血栓

指导性声明：

(1)门静脉血栓患者抗凝治疗应个体化。使用何种抗凝药物(包括低分子肝素、维生素K拮抗剂、直接口服抗凝剂)以及用药的持续时间应与血液学专家或肝病专家协商后共同决定。

(2)肝硬化患者接受治疗剂量的抗凝药物治疗后，非门静脉高压相关出血的发生率与总体人群相似，门静脉高压相关出血的发生率较抗凝治疗前无明显变化。

(3)新型口服抗凝药逐渐成为血栓患者的常用治疗药物。但是，这些药物对于肝硬化和非肝硬化门静脉血栓患者的安全性及有效性仍缺乏足够的证据支持。对于肝硬化伴进展性门静脉高压的患者，应谨慎治疗并建议请专家会诊。

12 肝静脉血栓(HVT)/布-加综合征(BCS)

指导性声明：

(1)对于病因不明的近期或慢性肝病患者，尤其是伴有明确血栓形成倾向的患者，应考虑HVT/BCS。

(2)多普勒超声是HVT/BCS的一线影像学检查方法。MR或CT可用于明确诊断和制订介入治疗计划。

(3)在诊断HVT/BCS时，推荐全面的易栓症检查。即便已经确定了某一种病因，还应继续查找其他病因。

(4)建议对慢性HVT/BCS患者监测肝癌，每6个月复查1次超声和/或甲胎蛋白水平。由于慢性HVT/BCS患者的肝脏血管紊乱，因此他们的肝癌诊断不应仅依靠影像学检查，也需组织学证据支持。

(5)对于HVT/BCS患者，建议根据临床应答采取侵入性递增的阶梯式治疗策略。建议尽早转诊至三级医学管理中心。

(6)所有HVT/BCS患者，甚至不存在血栓形成倾向的患者，均应接受治疗剂量的抗凝药物治疗。

(7)当HVT/BCS患者药物治疗或血管成形术失败或不可行时，可使用聚四氟乙烯覆膜支架的TIPS或直接肝内门体分流术(DIPS)。只有在TIPS/DIPS失败或不可行的情况下，才考虑外科分流术。

(8)对于内科和血管介入治疗失败的HVT/BCS患者，可行肝移植。肝移植可能是急性肝衰竭患者的首选治疗方法。等待肝移植时，患者应考虑行TIPS/DIPS，以改善肝功能并有可能避免移植的需要。

13 肝窦阻塞综合征

指导性声明：

(1)对于造血干细胞移植术后1～3周出现右上腹疼痛以及因水肿、肝肿大和腹水导致体质量增加的患者，应考虑肝窦阻塞综合征。

(2)在所有接受异基因造血干细胞移植术的患者中，推荐熊去氧胆酸作为肝窦阻塞综合征的预防性治疗药物。推荐剂量为6 mg/kg，2 次/d，从移植预处理前一天开始服用，持续到移植后3个月。

(3)去纤苷是FDA批准的唯一治疗肝窦阻塞综合征的药物，推荐用于治疗中-重度肝窦阻塞综合征。其在高危患者中的预防价值尚未确定。

(4)现有数据未能证实TIPS在肝窦阻塞综合征患者中的有效性和安全性，因此不推荐TIPS用于治疗肝窦阻塞综合征。

14 肝血管畸形与遗传性出血性毛细血管扩张症(HHT)

指导性声明：

(1)对于有肝脏杂音、CT或MR提示肝动脉扩张和肝脏不均匀强化影的患者(特别是伴有反复鼻出血、心力衰竭、不明原因肝病或脑出血家族史或个人病史的患者)，应考虑HHT相关性肝血管畸形。

(2)无症状的肝血管畸形患者无需进行治疗或影像学检查。

(3)有症状的肝血管畸形患者需针对其并发症(心力衰竭、门静脉高压和胆道缺血)进行标准治疗。

(4)有症状的肝血管畸形患者应在专业医院接受多学科协作治疗，对标准治疗无效的患者应考虑使用贝伐珠单抗和/或行肝移植。

15 特发性非肝硬化性门静脉高压症(INCPH)

指导性声明：

(1)对于存在门静脉高压证据、但无肝硬化或其他已知病因的非肝硬化门静脉高压患者，应考虑INCPH。

(2)肝活检可显示特异的肝组织学改变，是排除肝硬化的必要手段。网状蛋白染色可能有助于组织学诊断，建议咨询肝脏病理学专家。

(3)对于INCPH患者，应考虑潜在的危险因素(如静脉血栓、免疫系统紊乱和遗传性疾病)。

(4)与肝硬化患者相比，INCPH患者更常伴有门静脉血栓。根据现有数据，不推荐对INCPH患者常规筛查门静脉血栓。另外，肝癌在INCPH患者中很少见。

16 肝、脾动脉瘤

指导性声明：

(1)多普勒超声或CT扫描用于探查肝动脉瘤或脾动脉瘤，多层螺旋CT血管造影用于定性和制订治疗计划。

(2)对于肝动脉瘤或脾动脉瘤患者，若认为有必要进行干预，应首先考虑腔内修复术；若不可行，则考虑开腹手术。治疗方案应咨询血管外科和介入放射学专家。

(3)对于近期诊断的直径<2 cm的肝动脉瘤或脾动脉瘤患者，建议在随访早期复查影像学检查，以评估其自发生长率。若影像学检查结果提示动脉瘤明显增长，应咨询其他学科专家并立即采取干预措施。

(4)对于有症状或复杂的肝动脉瘤或脾动脉瘤患者，应考虑急诊手术。

(5)对于有妊娠计划或等待肝移植的肝动脉瘤或脾动脉瘤患者，应考虑择期手术。对于其他患者，干预治疗未被证明优于期待治疗。

17 儿童和先天性疾病特有的问题

指导性声明：

(1)对于先天性或获得性肝血管疾病的儿童，建议尽早转诊至具有儿科肝病、肝胆外科和肝移植专业的医疗中心。

(2)对于肝外门静脉阻塞的儿童，推荐尽早至专科医院对症状前期的早期干预治疗进行评估。

(3)高达30%～50%的婴儿血管瘤组织中会表达谷胱甘肽，推荐在这些患者中使用β-受体阻滞剂，如普萘洛尔。