精神分裂症患者水中毒致癫痫及呼吸心跳骤停1例

付鹏，李志雄，李名立

1 病例

患者，男性，44岁，已婚，病退。因“凭空闻人语，疑人论己、害己7年，加重2 d”于2018年12月10日再入院。既往曾服用奥氮平、喹硫平、阿立哌唑等药物治疗，院外服药依从性差，导致病情多次反复。既往有高血压病史，左心室增大、ST-T异常、无癫痫病史。其母亲确诊精神分裂症。精神检查：意识清晰，定向全，被动接触，接触欠佳，多问少答，思维云集，过分担心家人安危，紧张，情感反应较协调，意志活动减退，自知力部分存在。入院查促甲状腺激素12.72 μIU/ml(正常值为0.27～4.20 μIU/ml)，血常规、肝肾功、电解质、甲状旁腺激素、二便常规未见明显异常。心电图：窦性心动过速、左心室增大、ST-T异常。心脏彩超提示左心房增大，左室壁肥厚，左心室舒张功能减低。入院诊断：精神分裂症。给予氯氮平50 mg/晚，阿立哌唑渐加量至30 mg/早。入院第10天，患者精神紧张，过分担心家人有危险，坐立不安。11∶15分给予地西泮10 mg 肌注，症状缓解不明显；11∶46分患者突然跌倒、呼之不应、强直阵挛抽搐，伴舌咬伤，持续3 min后抽搐停止，意识恢复。给予急查头颅CT示：两侧基底节区、脑干及两侧半卵圆中心区多发腔梗。胸部CT示：双侧胸膜增厚；下午13∶55分患者再次出现癫痫大发作，表现意识丧失，呼之不应、口吐白沫，四肢抽搐，持续3 min，继之出现呼吸、心跳骤停。立即实施心肺复苏，人工气囊给氧；14∶03予肾上腺素针1 mg静推；14∶08时患者心跳，呼吸恢复，心率93次/min，呼吸20次/min，血氧饱和度86%，血压170/103 mmHg；14∶15患者再次出现四肢抽搐，予地西泮10 mg静推，约5 min后抽搐停止，但呼之不应，处于昏迷状态。急查：钾 3.44 mmol/L，钠127.60 mmol/L，氯91.60 mmol/L，总钙2.07 mmol/L，二氧化碳结合力 12.6 mmol/L，渗透压 272 mmol/L。后转入ICU治疗，28 h后意识逐渐转清，问答切题。询问病友及调阅监控发现患者在抽搐发作前约2 h内大量饮水，约6 000 ml，且病友劝说无效。患者病情稳定后自述，抽搐发作当天担心家人安危，心情烦躁，突然想到“自来水”是自然的水，只要多喝自来水，一切顺其自然就会好，控制不住大量饮水。

2 讨论

不同于既往多数病案报道中精神分裂症患者因命令性听幻觉[1]、与抗精神病药有关的烦渴[2]导致大量饮水所致水中毒，该患者在象征性思维的驱使下出现人为大量饮水，引起水中毒，导致低钠、低氯等水电解质紊乱、脑细胞水肿、脑神经异常放电诱发癫痫发作。且患者体型肥胖，体质量指数为29.8，既往存在左室壁肥厚、左室舒张功能减低等心脏疾病，在上述多种因素作用下抽搐后出现呼吸、心跳骤停。本例提醒在临床工作中关注容易导致危险性行为的幻觉、妄想症状的同时应重视其他精神病症状的识别，例如“象征性思维”，注意治疗该症状并防范该症状驱使下可能出现的风险性行为。另外，患者病情变化，在短时间内大量饮水的行为明显异于日常的饮水习惯，但未被医护人员发现，表明护理工作中存在疏忽，提醒当患者病情未得到控制或患者病情突然出现波动的护理工作应更加细致，及时发现潜在风险。