少年儿童精神疾病患者病前生活事件分析

徐萍，金佩莹，张久平，成鑫，张会会，柯晓燕

生活事件是指人们在学习、工作、家庭和社会支持系统中遇到刺激的总和，与个体的应激密切相关。个体应激在少年儿童精神障碍的发生中有着举足轻重的地位；发育创伤学理论认为大脑发育除了与基因有关，与生活经历尤其是早年生活经历存在着复杂的交互作用[1]。研究表明，慢性或强烈的应激会导致前额叶多巴胺浓度过高，导致前额叶功能受损，从而使儿童注意力下降，警觉性增加，学习能力下降，精神病性症状和情绪障碍出现[2]。因此，不管是日常生活琐事还是重大应激事件对个体的心理健康均有不同程度的影响[3]。本研究采用回顾性分析方法，对住院治疗的少年儿童精神障碍患儿病前生活事件进行分析。

1 对象和方法

1.1 对象 为2013年 3月至 2019年 7月在南京脑科医院儿童心理卫生研究中心住院治疗的年龄3～18岁患儿。

1.2 方法

1.2.1 人口学及临床资料收集 通过电子病历系统收集入组者人口学及临床资料，包括年龄、性别、诊断、病程。年龄≤12岁为儿童组，>12岁为青少年组；根据出院时的第一诊断归类为神经发育障碍及其伴发障碍、精神分裂症及相关谱系障碍、双相障碍、抑郁障碍、焦虑障碍、创伤及应激相关障碍、强迫性障碍、躯体形式障碍及分离性障碍、进食障碍、破坏性冲动控制及品行障碍以及其他。

1.2.2 病前生活事件评估 该量表由经过统一培训的专业心理测评人员，于2019年3月至8月通过对电子病历系统中收集的生活事件进行逐条记录，随后根据中国青少年生活事件量表[4]，将记录的生活事件分为人际关系因子、学习压力因子、受惩罚因子、丧失因子、健康适应因子及其他共6个因子；对各项因子进行是否计分，为二分类计分方式。

1.2.3 统计学方法 用SPSS 22.0软件进行数据分析，使用t检验及卡方检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 入组者一般情况 2 225例患者纳入分析，男1 077例，年龄(12.74±2.89)岁；女1 148例，年龄(13.62±2.31)岁；女性患者年龄明显高于男性(t=-7.86,P=0.00)；儿童组675例，青少年组1 550例；精神障碍诊断：神经发育障碍及其伴发障碍406例(18.25%)、精神分裂症及相关谱系障碍869例(39.06%)、双相障碍172例(7.73%)、抑郁障碍369例(16.58%)、焦虑障碍48例(2.16%)、创伤及应激相关障碍71例(3.19%)、强迫性障碍83例(3.73%)、躯体形式障碍及分离性障碍88例(3.96%)、进食障碍41例(1.84%)、破坏性冲动控制及品行障碍44例(1.98%)、其他34例(1.53%)。

2.2 生活事件量表评估结果 699例(31.42%)入组者起病过程中存在至少1件生活事件；生活事件类型依次为学习压力类309例(44.21%)、受惩罚类181例(25.89%)、健康适应类142例(20.31%)、丧失类105例(15.02%)、其他69例(9.87%)、人际关系类66例(9.44%)。

2.3 生活事件及其类型在疾病诊断中的分布 生活事件在精神疾病出现最多的依次为与创伤及应激相关障碍(100.00%)、躯体形式障碍及分离性障碍(71.59%)、抑郁障碍(43.09%)、焦虑障碍(41.67%)以及进食障碍(39.02%)。

卡方检验比较显示，各疾病类型在学习压力类生活事件上差异具有统计学意义；两两比较经Bonferroni检验校正后各疾病类型组间比较差异无统计学意义。各疾病类型在丧失类生活事件上差异无统计学意义；受惩罚类生活事件上，精神分裂症及相关谱系障碍、抑郁障碍发生率显著低于躯体形式障碍及分离性障碍；健康适应类生活事件上，精神分裂症及相关谱系障碍、抑郁障碍、创伤及应激相关障碍、强迫性障碍以及分离性障碍发生率显著低于其他躯体疾病所致精神障碍；在人际关系类生活事件上，神经发育障碍及其伴发障碍、精神分裂症及相关谱系障碍、抑郁障碍、创伤及应激相关障碍发生率显著低于进食障碍，其他差异无统计学意义；在其他类生活事件上，神经发育障碍及其伴发障碍、精神分裂症及相关谱系障碍、双相障碍以及抑郁障碍发生率显著低于破坏性、冲动控制及品行障碍。见表1。

表1 生活事件及其类型在疾病诊断中的分布(例数，%))

2.4 儿童组及青少年组生活事件发生情况比较 生活事件发生率儿童组(214例，31.70%)与少年组(485例，31.29%)比较差异无统计学意义；生活事件分类比较显示，少年组学习压力类生活事件比例明显高于儿童组，受惩罚类生活事件比例明显低于儿童组(P<0.05或P<0.01)。见表2。

表2 儿童组与少年组生活事件发生情况比较(例数，%)

2.5 不同性别患儿生活事件发生情况比较 生活事件发生率女性组(395例，34.41%)显著高于男性组(304例，28.23%)(χ2=9.85，P<0.01)；其中女性组学习压力类生活事件明显比例多高于男性组(P<0.05)。见表3。

表3 不同性别患者生活事件发生情况比较(例数，%)

3 讨论

环境和遗传因素在精神障碍发病过程中扮演重要角色[5]。系列研究报道，精神障碍患者儿童期创伤发生率较高，早发性精神障碍患者(15～25岁)儿童期创伤发生率>75%[6]。生活事件的概念来源于应激，现代人类疾病有一半以上与应激有关。

本研究对2013年 3月至 2019年 7月在本中心2 225例3～18岁住院治疗的患儿统计发现，699例(31.42%)患者起病过程中存在至少1件生活事件；生活事件类型依次为学习压力类309例(44.21%)、受惩罚类181例(25.89%)、健康适应类142例(20.31%)、丧失类105例(15.02%)、其他69例(9.87%)、人际关系类66例(9.44%)。各种诊断精神障碍患者中，生活事件出现率前5位依次为创伤及应激相关障碍(100.00%)、躯体形式障碍及分离性障碍(71.59%)、抑郁障碍(43.09%)、焦虑障碍(41.67%)以及进食障碍(39.02%)；这与心理社会因素在疾病的发生发展中所起的作用有关。目前大多数精神障碍病因不明，但多数观点认为是遗传和环境因素共同作用的结果。创伤及应激相关障碍主要由心理、社会(环境)因素引起的异常心理反应而导致的精神障碍，应激事件是创伤及应激障碍诊断的必要条件，它的应激发生率是100%，居第1位。躯体形式障碍[7]及分离性障碍与心理因素密切相关，但是否发病还与患儿个性与素质有关，其中情感丰富、有表演性色彩、自我中心、暗示性高的青春期女生易发作，少部分患儿可以在没有外界刺激情况下自我暗示诱发[8]，说明应激不是其诊断的必备条件，居第2位。应激性生活事件与心境障碍，尤其是与抑郁症关系更为密切，应激事件是导致青少年出现抑郁发作和焦虑情绪[9]的重要因素，儿童青少年遭受虐待经历可能与进食障碍相关[10]。虽然生活事件在抑郁障碍、焦虑障碍、进食障碍中均起着重要作用，但其生物学因素在疾病的病因和发病机制中占主导地位，心理因素起促发作用。

本研究显示，在受惩罚类生活事件上，精神分裂症及相关谱系障碍、抑郁障碍发生比例显著低于躯体形式障碍及分离性障碍。有观点认为分离障碍是一种有目的的反应，临床实践发现分离障碍首发于困境之中或者危难之时，分离障碍发作往往能导致脱离这种环境或免除某些义务，这可解释受惩罚后分离障碍增多。在健康适应类生活事件上，精神分裂症及相关谱系障碍、抑郁障碍、创伤及应激相关障碍、强迫性障碍以及分离性障碍发生比例显著低于其他躯体疾病所致精神障碍，这可能与疾病特点有关，本研究中其他躯体所致精神障碍包括癫痫、脑部外伤所致精神障碍、脑器质性疾病所致精神障碍等，如此严重的躯体疾病本身对儿童青少年来说就是一种应激，促发精神障碍的发生。人际关系类生活事件上，神经发育障碍及其伴发障碍、精神分裂症及相关谱系障碍、抑郁障碍、创伤及应激相关障碍发生率显著低于进食障碍。进食障碍的核心成分是控制需求，这种需求通过控制饮食来表达，该类患儿个性敏感、低自尊、追求完美，对节食和体质量存在错误认知，这种独特认知行为方式在敏感的青春期与同伴相处中显得尤为突出。在其他类生活事件上，神经发育障碍及其伴发障碍、精神分裂症及相关谱系障碍、双相障碍发生比例以及抑郁障碍显著低于破坏性、冲动控制及品行障碍，这可能与我们生活事件分类有关，本研究中其他类生活事件包括恋爱不顺利或失恋、网络成瘾、意外受惊吓、其他。破坏性、冲动控制及品行障碍是一组以情绪和行为自我控制障碍为主特征的疾病，该类患儿在别人眼中是不良少年，他们的生活事件种类繁杂，诸如谈恋爱、打游戏、偷东西、破坏公物等，生活事件归入其他类中较多。

本研究结果还显示儿童期经历学习压力事件比例显著低于青少年期，这可能与以下两个因素相关，首先是处于不同的学习阶段。儿童期处于幼儿园和小学阶段，青少年期为初中和高中阶段，初中和高中学习压力明显大于幼儿园和小学，中学生的消极感受主要来源于学习和人际方面的负性事件[11]，压力性生活事件对青少年学业成就有直接预测影响[12]。其次是因为应激的易感性。青少年期生理和心理上的发展不平衡是产生各种矛盾的根源，被称为“应激敏感期”，情绪问题和行为问题明显增加。而在受惩罚事件比例上青少年期显著低于儿童期，其与儿童期生理和心理发展特点有关，儿童期的孩子年龄偏小，在需要得不到满足的情况下，不会反思自己的要求是否合理，而是通过吵闹、哭泣、冲动打人的方式来达到自己目的，在这种情况之下，遭遇受惩罚事件会增多。

本研究发现女生经历生活事件人数明显高于男生，其中学习压力事件显著高于男生。青少年生活事件发生概率会随着性别的不同而有所差异，女生自伤率高于男生[13]，这可能与性激素水平、应对方式、个性特点有关。性激素水平与情感障碍症状的严重程度存在相关性[14]。基因学研究证实，雌激素受体的多态性与抑郁症的风险相关[15]。女生情绪波动大，与男生相比更容易心烦意乱[16]，而男生应激能力比女生强[17]。女生对学习问题的敏感程度较高，与偏向于将学习问题做内部归因，自我调节能力差有关。

本研究为回顾性调查患儿生活事件，回忆偏倚不能避免；生活事件收集的时间跨度较大，并非全部在精神障碍发生前1年内发生的，无法评估生活事件当时对患儿影响的严重程度。