肠伤寒穿孔合并膀胱滑动疝1 例

赵 伟， 李 博， 钱海权， 张 曹， 王 磊

（宁夏医科大学总医院胃肠外科，银川 750004）

1 病历资料

患者，男，75 岁，消瘦体型，患者 7 d 前无明显诱因出现腹部疼痛，以右侧腹为重，迅速波及全腹，且呈持续性加重，病程中出现发热，同时合并有排尿困难，遂来就诊（援外贝宁洛克萨医院）。追问既往有排尿困难病史，余无特殊。查体：体温38.5 ℃，脉搏 110 次/min，呼吸 21 次/min，血氧饱和度93%，血压90/50 mmHg。消瘦体型，神清、痛苦表情，心肺正常，肝脾肋下未触及，肝脾、双肾区无压痛及叩击痛，全腹压痛阳性，反跳痛阳性，尤以右下腹为重，移动性浊音阳性，肠鸣音未闻及。右侧腹股沟区可见6 cm×5 cm 质韧包块，压痛阳性，不能还纳入腹腔。

手术过程及所见：首先拟行疝修补术，常规皮肤消毒，铺无菌巾，常规右侧腹股沟斜疝切口，长约5 cm；依次切开皮肤、皮下组织，显露腹外斜肌腱膜，沿切口长轴剪开该腱膜，无法辨认皮下环，纵行游离提睾肌，发现与腹横肌下缘粘连紧密，游离困难，仔细游离，可见类似苍白色疝囊薄膜，打开后可见留置尿管水囊，并有淡黄色尿液流出，考虑膀胱损伤，探查膀胱壁成为疝囊的一部分，即行破裂膀胱修补，复位异位膀胱，缝合腹横筋膜，Bassini 法加强腹股沟管后壁，腹外斜肌腱膜下放置引流，随后缝合皮下组织及皮肤。

另取绕脐右侧腹正中切口，长约15 cm，依次切开进腹，发现腹腔有淡黄色浑浊腹腔积液约2600 mL，腹腔布满脓苔，距回盲部约50 cm 的小肠上有两处破口，大小分别为0.8×0.6 cm、0.6×0.4 cm，相距约2 cm，破口周围肠壁变薄，考虑有再次穿孔的可能，腹腔冲洗清除脓苔后，于预吻合处两端切除病变肠管，行手工端端吻合。腹腔内探查右侧腹股沟内环口缺损较大，直径约2 cm，在腹腔内行内环缺损间断缝合修补。腹腔再次冲洗，盆腔常规放置引流管。术毕，清点器械无误，关腹。

2 讨论

伤寒是由沙门菌属伤寒杆菌引起的一种急性消化道传染病[1]。伤寒是一种全球性的传染病，据估计，在2000 年伤寒在全球范围内造成了2100万人患病，导致216500 人死亡[2]。确诊伤寒是要在血液中培养出伤寒杆菌和肥达试验阳性，结合患者生活在伤寒高发地区、临床症状及术中探查结果可作出诊断。该例患者肥达试验结果阳性。

外科治疗伤寒主要针对出现的并发症进行。常见并发症有肠道出血、穿孔、伤寒脑病等。肠穿孔是伤寒最严重的并发症之一[3-4]，也是引起死亡的最主要原因。穿孔发生率为1%～3%，最常见的穿孔部位为回肠[5]。手术是治疗肠伤寒穿孔的有效治疗措施[1]，一经诊断就应尽早进行剖腹探查术，且应该选取手术时间短、操作简单、对组织破坏少的术式，如肠穿孔修补术；除非肠穿孔过多，以及合并不易控制的大量肠道出血，且患者情况尚许可，才考虑做肠切除术。对术中发现肠壁很薄接近穿孔的其他病变处，也应做浆肌层缝合，预防术后发生新的穿孔。手术结束应清洗腹腔，放置有效的引流。

该患者腹腔感染严重，体质差，探查回肠末端相距较近的两处破口，破口周围肠壁菲薄，故决定行肠切除术。术中行病变小肠切除吻合，手术结束后予以腹腔冲洗，并与右侧结肠旁沟及右侧盆腔放置引流管。术后常规给予抗感染及补液治疗。

另外，该患者同时合并有右侧腹股沟难复性疝，术前及术中均难以还纳，且经济条件极其困难，故在切除病变小肠前先行疝修补术。在切开腹外斜肌腱膜后，不易辨认皮下环，且提睾肌与腹横肌下缘粘连紧密，游离后打开苍白色疝囊薄膜，发现是留置尿管水囊，确认该患者合并有膀胱滑动疝。

滑动疝属于难复性疝，是腹腔的后位器官连同被覆盖的部分腹膜自腹股沟管脱出形成，脱出的器官成为疝囊壁的一部分。大约1%～4%的腹股沟疝与膀胱疝有关[6-7]，膀胱滑动性疝发病率低，临床难与常见的滑疝鉴别，多表现为轻微的下尿路症状，或是难以还纳的腹股沟区包块，以致术前确诊率低于7%[6]。可见该病具有较高的误诊率，误诊会导致手术方案的改变，进一步加大手术难度，大约12%的患者会出现膀胱损伤[8-9]。因此，提高术前的确诊率尤为重要[10]。在一些经济水平落后地区，绝大多数患者因经济条件无法进行膀胱CT 或膀胱造影等辅助确诊措施，只有通过详细病史询问及在术中予以确认。患者多数有排尿困难症状，两阶段排尿是其经典症状[11-12]。术中应仔细分离，如发现囊壁较厚，与周围组织结构不清，或类似肌性组织，或空针穿刺抽出淡黄色液体，应该考虑膀胱疝的可能。此外，在探查腹腔时，发现右侧腹股沟区内环口有缺损，予以可吸收线腹腔内间断缝合关闭，Bassini法加强腹股沟管后壁，并在腹外斜肌腱膜下放置引流管经切口周围引出，以防治术后渗液引起感染。

肠伤寒穿孔合并膀胱疝临床不多见，需要谨慎诊断。术前进行详细病史采集、血培养伤寒杆菌检测或肥达试验，结合膀胱CT 或膀胱造影检查有助于确诊。手术是治愈该病的有效措施。在手术过程中，应结合患者的具体情况，选择最恰当的手术方式，且在操作过程中应该仔细谨慎，以避免不必要的医源性损伤。