罕见成人慢性活动性EB 病毒感染1 例

张 伟 ， 蒋丽君 ， 包 慎 ， 马燕萍 ， 陈俊敏 ， 魏玉萍 ， 智 峰 ，李 荣， 李叶琼， 田 娟

（1.宁夏回族自治区人民医院血液内科，银川 750021； 2.宁夏回族自治区人民医院宁夏老年病医学中心，银川 750021）

EB 病毒（Epstein-Barr virus，EBV）是嗜人类淋巴细胞的γ-DNA 疱疹病毒，可侵及B 淋巴细胞、T 细胞及NK 细胞。世界上约90%以上成人血清EBV 抗体呈阳性，大多呈潜伏感染，当免疫力低下或存在免疫缺陷时，有罹患EB 病毒感染相关淋巴细胞增生性疾病（EBV-associated lymphoproliferative diseases，EBV+LPD）的风险，其中极少数成人表现为罕见的慢性活动性EB 病毒感染（chronic active Epstein-Barr virus infection，CAEBV）。宁夏回族自治区人民医院收治1 例成人CAEBV 患者，报道如下。

1 病历资料

1.1 第一次就诊

患者，男，59 岁。患者于2019 年8 月无明显诱因出现周身淋巴结肿大，以双侧颈部、腹股沟为主，无发热、咽痛及咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐及腹痛、腹泻、腹胀，无尿频、尿急、尿痛，就诊于我市某医院。

查血常规示：白细胞计数（WBC）14.1×109/L，中性粒细胞计数（NEUT）7.42×109/L，淋巴细胞计数 5.64×109/L，血红蛋白（HGB）119 g·L-1，血小板计数（PLT）229×109/L；肝肾功能、电解质、免疫球蛋白正常；血液凝固全套示：纤维蛋白原（Fib）4.175 g·L-1，凝血酶原时间（PT）、部分凝血酶原时间（APTT）、凝血酶时间（TT）、D2 聚体（D-Dimer）均正常；骨髓涂片示：骨髓粒红巨增生活跃，未见形态异常；右颈部淋巴结穿刺示：镜下多见淋巴细胞、少见NEUT，其中部分淋巴细胞核大、深染、畸形，核分裂像可见，呈异型改变，不能排除恶性淋巴瘤的可能。B 超示：脾大；胸部CT 示：纵隔、双侧腋窝及背部脂肪间隙多发肿大淋巴结影，淋巴瘤待排。因不能明确诊断，建议患者转外地诊治。

1.2 第二次就诊

2019 年9 月3 日患者就诊北京某三甲医院血液内科，期间出现发热，体温波动于39.5~41.0 ℃，持续 1 周。

查血常规示：WBC 7.99×109/L，NEUT 4.16×109/L，淋巴细胞计数 3.52×109/L，HGB 125 g·L-1，PLT 298×109/L；末梢血涂片示：未见原始及异型幼稚淋巴细胞；生化示：γ 谷酰转肽酶（GGT）153 U·L-1（正常 10～60 U·L-1），碱性磷酸酶（ALP）137 U·L-1（正常45～125 U·L-）1，乳酸脱氢酶（LDH）253 U·L-1（正常 109～245 U·L-1），a-羟丁酸脱氢酶（a-HBDH）184 U·L-1，丙氨酸转氨酶（ALT）、天冬氨酸转移酶（AST）及总胆红素（TBIL）正常，肾功能、电解质、血脂正常；血清铁蛋白（SF）1683 ng·mL-1；EBV相关抗体：EBV 衣壳抗原（EBV-CA）IgM（-），EBV-CA-IgG（+），EBV-CA-IgA（可疑），EBV 早期抗原（EBV-EA）IgG（-），EBV-EA-IgA（-），EB病毒核抗原 1（EBNA1）IgG（+），EBV 脱氧核糖核酸（EBV-DNA）1.39E+3 copies·mL-（1正常＜5E+02）。

骨髓涂片示：骨髓有核数不少，粒系增生活跃，可见7%的淋巴细胞形态异常，胞体偏大、核染色质较粗、核型不整或有切迹、浆深染，可见噬血现象；骨髓病理示：骨梁间脂肪组织中可见灶状骨髓成分，可见三系成分及少量淋巴细胞，免疫组化染色结果：CD20、PAX5（少数+），CD3、CD5（散在），CD23（-），CD10（-），bcl-6（-），CD138（散在+），MPO（+），Ki67（60%），未见肿瘤成分。骨髓流式细胞术示：淋巴细胞占9.16%，比例减低，CD3+CD56-T 细胞占淋巴细胞63.58%，CD4+/CD8+为0.75，CD3-CD56+NK 细胞占淋巴细胞20.39%，比例正常；CD20+B 细胞占有核细胞0.34%，Kappa/Lambda=1.31，比值正常，表型未见异常；髓细胞占79.70%，比例正常，单核细胞占0.56%；CD34+CD117+幼稚细胞占0.17%；CD38+CD19+浆细胞占1.31%，比例增高。

行右腹股沟淋巴结活检示：1）淋巴结正常结构不清楚，淋巴组织增生活跃，细胞中等大小，可见“星天”样结构；2）免疫组化染色结果：CD20、PAX5（局灶+），CD3（+），CD5（+），CD23（FDC+），CD10（-），CD30（-），CD15（-），Bcl-2（+），CD138（部分+），cyclinD1（-），CD2（+），CD7（+），Lambda（-），Kappa（-），IgG（散在+），IgG4（-），CD4、CD8（部分+），CD56（-），TiA（+），GramB（+），Ki67（70%），原位杂交检测：EBER（+），诊断：EBV 相关淋巴组织增生性病变（Ⅱ级）。TCRδ 基因重排阴性，IgH基因重排阴性，实时定量RT-PCR 检测TP53基因cDNA 外显子4-10 序列和MYD88 L265P 未见突变。

PET/CT 检查结果：（1）全身多发 FDG 代谢增高灶，累及隔上下多个淋巴结区、皮下软组织、鼻咽、扁桃体、颌下腺及脾，符合淋巴瘤表现；（2）富含红骨髓区骨FDG 代谢欠均。

该院明确诊断为EB 病毒感染相关性T 淋巴细胞增生性病变。给予静滴甲泼尼龙40 mg·d-1×5 d 后体温正常，周身浅表淋巴结明显消退。

1.3 第三次就诊

2019 年10 月2 日患者周身浅表淋巴结再次肿大，10 月18 日以“EBV+LPD”入住本院。入院查体：体温正常，全身淋巴结肿大，以右耳后、右颈部、双侧腹股沟为主，可触及枣样至鹌鹑蛋大小肿大淋巴结，中等硬度，表面光滑，无压痛，心肺查体未见异常，肝脾肋下未触及。

查血常规示：WBC 7.76×109/L，NEUT 5.58×109/L，淋巴细胞计数 1.11×109/L，HGB 119 g·L-1，PLT 295×109/L；末梢血涂片未见异常；生化示：GGT 84.2 U·L-1，CRP 63.64 mg·mL-1，LDH379 U·L-1，a-HBDH 227 U·L-1，ALT、AST、TBIL 均正常，肾功能、电解质、免疫球蛋白、血脂正常；血液凝固全套正常；SF 503.00 ng·mL-1；抗结核抗体阴性；抗核抗体及自身抗体谱阴性；肿瘤标记物正常；EBV-DNA 定量：血浆 2.1E+06，外周血单个核细胞（PBMC）2.0E+05；

骨髓涂片及活检示：粒系增生活跃。外送查NK 细胞活性 2.87%（正常≥15.11%），sIL2/sCD25 6985 U·mL-（1正常223～710 U·mL-1）；CD107a 激发试验：NK 细胞（NK）△CD107a（%）6.17%（正常＞10%），细胞毒性 T 细胞（CTL）△CD107a（MFI）1.6（正常≥2.8）。外送感染EB 病毒的淋巴细胞亚群回报：CD4+、CD8+细胞未检出，CD19+细胞4.8E+04，CD56+细胞 3.1E+03。

淋巴结增强CT 示：双侧颈部、颌下、颏下、锁骨上窝、腋窝、腹腔及双侧腹股沟淋巴结增多增大，肝脾不大。

入院后给予静滴甲泼尼龙 80 mg·d-1×5 d 后停药，全身浅表淋巴结明显缩小，好转出院。1 周后复查NK 细胞活性18.86%，CD107a 激发试验：NK △CD107a 26.55%，CTL △CD107a 10.3，均恢复正常。此后患者不定期来本院科室治疗，先后给予 CHOP、CHOP-E、CHOP 联合西达本胺、来那度胺等治疗，均治疗有效，但治疗后缓解期逐渐缩短，并反复出现感染，期间曾建议再行淋巴结活检，寻找淋巴瘤证据，被患者及家属拒绝。2020年8 月2 日患者再次出现全身淋巴结肿大、高热、嗜睡等，患者拒绝前往医院救治在家中去世。

2 讨论

EB 病毒属于γ 亚科一种线性DNA 疱疹病毒，可引起多种疾病及临床综合征。以EBV+LPD为主，包括非肿瘤性疾病和肿瘤性疾病，前者主要包括传染性单核细胞增多症（IM）、CAEBV、EB病毒相关噬血细胞性淋巴组织细胞增多症（EBV-HLH）；后者主要包括霍奇金淋巴瘤（Hodgkin lymphoma，HL）、Burkitt 淋巴瘤（BL）、NK/T 细胞淋巴瘤等[1]。

需要结合患者的年龄、临床表现、实验室检查、淋巴结病理和基因检测等明确EBV+LPD 的具体类型。而对于该患者的诊断难点在于EBVHLH 和CAEBV 之间的鉴别。依据HLH-2004 诊断标准[2]，该患者无持续性发热表现，仅发病中期出现1 周高热；体征主要为全身浅表淋巴结肿大，肝脾未触及；血细胞仅表现为轻度贫血，Fib及三酰甘油正常，SF 轻度增高，NK 细胞活性明显减低，sIL-2/sCD25 明显增高；既往骨髓检查曾提示噬血现象存在；淋巴结增强CT 提示全身浅表及深部淋巴结肿大，脾不大。未达到继发性噬血细胞性淋巴组织细胞增多症（HLH）需在8 项指标中满足5 项的诊断标准。且患者临床症状轻微，病情较惰，亦不符合HLH 的临床特点。HLH其本质为免疫失控后继发的炎性风暴，高细胞因子血症导致全身系统损伤，尤其肝功能和血液凝固功能异常。研究[3]发现，92 例HLH 表现出不同程度的肝功能障碍，肝功能异常的临床参数包括LDH 水平升高（89.13%），AST 水平升高（64.13%），TBIL 水平升高（59.78%）和白蛋白（ALB）水平降低（90.22%），此外分别有76.09%和67.39%的患者出现APTT 和PT 延长。国外研究[4-5]亦发现80%以上的HLH 患者肝损害表现为肝酶升高、低蛋白血症和凝血功能障碍等，发生低蛋白血症和凝血功能障碍更为常见。而该患者ALT、AST、TBIL、ALB 正常，ALP、GGT、LDH 轻中度升高，血液凝固功能正常。综合分析后排除EB-HLH 的诊断，考虑可能为CAEBV。

CAEBV 从早期概念的提出到目前诊疗的逐渐完善，经历了数十年的临床研究。2005 年Okano等[6]完善了 CAEBV 诊断标准：（1）持续性或复发性传染性单核细胞增多症样症状，包括发热、淋巴结肿大、肝脾肿大，同时伴发其他系统并发症，如血液系统、消化系统、神经系统、呼吸系统、眼、皮肤和心血管系统；（2）异常的EB 病毒抗体，包括EBV-CA 和EBV-EA 抗体的升高，EBV-CAIgG≥1∶640，EBV-EA-IgG≥1∶160，EBV-CA-IgA（+），EA-IgA（+），或检测受累组织（包括外周血）中EB-DNA 拷贝数增高；（3）慢性病程不能用其他疾病解释。同时满足以上3 条标准才能诊断。该患者间断发热，反复淋巴结肿大，EBV-CA-IgG（+），EBNA1-IgG（+），淋巴结活检提示 EBER（+），外周血EB-DNA 拷贝数明显升高，排除了结核病、寄生虫、恶性肿瘤、自身免疫性疾病，符合CAEBV 的诊断标准。

CAEBV 是一种罕见并致命性疾病，预后不良，其发病机制[7]为：（1）宿主免疫缺陷。增殖的EBV除感染B 细胞外，还感染CTL 及NK，感染的细胞能逃逸机体正常CTL 免疫监控同时获得增殖能力并伴功能受损；（2）穿孔蛋白基因突变。该患者淋巴结病理免疫组化T 细胞EBER 阳性及NK细胞内检测到大量EBV DNA，行EBV CD107a激发试验：NK△CD107a 6.17%（正常＞10%），CTL△CD107a 1.6（正常≥2.8），同时 NK 活性2.87%，为EBV 感染NK/CTL 致功能缺陷。给予甲泼尼龙治疗后NK 细胞活性恢复正常，EBV CD107a 激发试验提示NK/CTL 脱颗粒功能恢复正常，进一步证实EBV 感染NK 细胞和CD8+细胞毒性T淋巴细胞（NK/CTL），导致其功能缺陷。当NK/CTL被EBV 感染致功能缺陷，EBV 不能被及时清除，体内持续存在的EBV 会使机体免疫系统不断受到刺激，从而导致抗原特异性 Th1 细胞的增殖失控，进而使CTL 持续收到活化以及增殖信号，同时Th1 和NK、CTL 分泌大量细胞因子，持续激活单核巨噬细胞，最终免疫系统持续失控性活化而爆发EB-HLH。另有研究[8]认为，EBV 感染NK/CTL 细胞后使其扩增，选择性地上调TNF-α、IFN-γ 及其他某些细胞因子的表达，反过来刺激组织细胞和巨噬细胞，导致大量活化的T 细胞和组织细胞在各器官大量积聚，所以该患者存在爆发EB-HLH 的风险。

国外学者[9-10]认为，异体基因造血干细胞移植（allo-HSCT）是根除 EBV 感染的 T 或 NK 细胞的唯一有效策略。allo-HSCT 不仅能消除EBV 阳性免疫细胞，也能重建EBV 特异性细胞免疫，但allo-HSCT 相关并发症限制了其应用。该患者因经济问题放弃行allo-HSCT，先后给予甲泼尼龙、CHOP、CHOP-E、CHOP 联合西达本胺或来那度胺等治疗，肿大淋巴结消退，症状暂时缓解，病情得到一定的控制，降低了并发EB-HLH 的风险，但最终因放弃治疗死亡，分析死亡原因与爆发EB-HLH 或感染相关。

综上，成人CAEBV 临床罕见，早期诊断需注意与EB-HLH 的鉴别。由于该病易并发EB-HLH，预后不良，allo-HSCT 是治愈CAEBV 有效的策略。