1.5T磁共振对直肠癌术前T分期的应用价值

贺呈祥，张莉萍，陈 兵，杨 蔚，栗 欣（通讯作者）

（1宁夏医科大学总医院放射科 宁夏 银川 750004）（2宁夏职业技术学院 宁夏 银川 750021）

直肠癌是消化系统最常见的恶性肿瘤之一，在我国的致死率正逐步上升[1]。直肠癌在全球范围内的发病率达0.3%，在我国每年新增30万例[2]。由于直肠癌发现时多已经处于中晚期，所以早诊断、早治疗、及早制定治疗方案及病情评估极为关键。磁共振成像（MRI）检查在直肠癌术前诊断中得到了普遍的应用，高分辨MRI能够清晰地显示病变组织的解剖结构和对周围器官的侵犯程度，进而对肿瘤进行分期。如T1患者可直接进行根治手术，T2、T3期患者需要先进行新辅助放化疗，缩小病灶以利于手术[3]。本研究以病理结果作为诊断金标准，研究高分辨MRI联合弥散加权成像（DWI）在直肠癌术前T分期中的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究回顾性分析2018年1月—2019年12月宁夏医科大学总医院放射科收治的接受MRI检查且病理诊断明确的直肠癌患者53例。患者年龄40～80岁，其中男性33例，女性20例。

1.2 方法

所有受检者均灌肠，清理肠道。采用GE Signa Excite 1.5T超导磁共振扫描仪。患者取仰卧位，脚先进，扫描参数设定见表1。

表1 GE Signa Excite 1.5T超导磁共振扫描仪参数

扫描结束后，采用后处理工作站处理DWI图像，采用b=700 s/mm2图像，并选择病灶中央实质部分为兴趣区，并测得ADC值。

1.3 MRI图像分析

获得完整影像资料后，由2位高年资影像科医师，参照术前T分期MRI诊断标准阅片分析，最终得到明确结果。

直肠癌T分期MRI图像诊断标准参照[4]文献。T分期：①MRI-Tl：肿瘤信号局限于黏膜下层；②MRI-T2：肿瘤病灶达肌层，并仅局限于肌层；③MRI-T3：肿瘤病灶超出肌层达肠周脂肪间隙，肌层与周围脂肪界面模糊、消失，图1～4；④MRI-T4：肿瘤信号侵犯周围脏器。

图1 直肠癌T3期MRI图像及病理图片

病理分期参照美国癌症联合委员会结直肠癌TNM分期标准[5]。病理T分期（原发性肿瘤）：Tx：原发肿瘤无法评价；T0：未发现原发肿瘤；Tis原位癌：上皮内癌或侵犯局限于固有层；Tl期：侵犯黏膜下层；T2期：肿瘤局限于肌层；T3期：肿瘤侵犯超过固有肌层但未突破浆膜，或侵犯无腹膜覆盖的结直肠旁组织；T4期：肿瘤直接侵犯或穿透其他器官或结构。

1.4 统计学方法

釆用SPSS 17.0统计学处理软件，对MRI联合弥散加权成像T分期结果与病理T分期结果进行Kappa诊断一致性检验，其判断标准为：Kappa≥0.75时，二者一致性较好；0.4≤Kappa＜0.75时，一致性一般；Kappa＜0.4时，认为二者一致性较差。最终得到常规MRI扫描联合DWI对直肠癌T分期的灵敏度、特异度、准确率、阳性预测值及阴性预测值。

2 结果

2.1 53例直肠癌患者结果

本研究53例直肠癌患者结果见表2，MRI检查且病理诊断明确的直肠癌患者53例。

表2 本研究53例直肠癌患者结果

2.2 直肠癌MRI+DWI检查结果与病理结果比较

53例直肠癌病人术前MRI结合DWI诊断与术后病理结果比较见表3，将MRI T分期的诊断结果与病理对照进行Kappa检验得到Kappa=0.873＞0.75，P＜0.001，MRI T分期与病理T分期诊断一致性较好。MRI联合弥散加权（DWI）诊断直肠癌T分期的灵敏度、特异度、准确率、阳性预测值及阴性预测值结果见表4。

表3 直肠癌MRI术前T分期与病理 T 分期的比较 单位：例

表4 MRI各期诊断结果 [%（n/m）]

3 讨论

直肠恶性肿瘤是肠道中常见肿瘤，其发病率较高，直肠癌的发病率也在逐年升高[6]。直肠癌的发生发展大多遵循“腺瘤—癌”序列，从癌前病变进展到癌一般需要5～10年的时间，为疾病的早期诊断和临床干预提供了重要时间窗口[7]。而美国NCCN指南建议，对于T3期及以上直肠癌病人在术前给予新辅助治疗，目的是缩小瘤体，降低局部及术后复发率。直肠癌术前T分期对于临床治疗方案的选择有重要意义，当今对于直肠癌术前分期一般的检查方法有直肠腔内超声检查和CT检查，这些检查都有缺点，比如腔内超声对直肠肠壁分层及肿瘤浸润深度有一定作用，但对于观察肿瘤浸润直肠壁的深度有限，并且观察的视野较窄，尤其对于显示直肠周围系膜受侵的程度以及上段直肠癌的显示及管腔的狭窄程度欠佳，并且在操作过程中病患会产生明显的不适感。CT检查较腔内超声对病灶的观察视野有明显优势，但在直肠肠壁结构解剖细节及病灶显示的分辨率较差，尤其在直肠癌T1～T2期病例病变细节的显示有限。随着高分辨率MRI（HR-MRI）扫描的广泛应用，对于直肠癌的诊断也有很大的优势，其观察视野广，对于直肠周围系膜、直肠系膜筋膜的观察以及解剖细节的显示都有好的评估，也可以在未进行注射造影时清晰地显示肠壁分层结构。高分辨率T2加权成像（T2WI）图像在直肠癌分期的诊断准确率较高[8]，在MRI扫描过程中淋巴结与直肠系膜、直肠系膜筋膜在T2WI非脂肪抑制序列上呈现低信号，而其周围的脂肪组织为高信号，这样天然的对比更有利于淋巴结与直肠癌对周围组织侵犯程度的显示，使得肿瘤病灶的边界显示得更加清晰，在临床的诊断中可以此判断淋巴结的转移以及T分期的程度，为临床治疗提供可靠，有利的依据。

本研究对53例直肠癌统计术前T分期的总准确率为73.58%（39/53），应用MRI的T2WI非脂肪抑制序列，显示直肠的黏膜层、黏膜下层和固有肌层，在盆腔直肠周围脂肪的对比下，与直肠肿瘤的信号差异可判断直肠癌组织的边界。在轴位图像中可以对肿瘤浸润深度、对周围组织侵犯的程度进行评估，而在本研究中有14例病灶在MRI扫描过程中，因肠管走行异常而对肠壁厚度的评估造成误差。本研究中联合弥散加权成像（DWI）序列，可以对直肠癌T分期的常规序列的劣势进行补充，可以对肿瘤组织边界提供较好对比，但其劣势在于空间分辨率较低，在显示肿瘤细节方面欠佳，所以DWI在提高直肠癌T分期的准确率方面并不是很有价值。

本研究中MRI常规扫描联合DWI诊断直肠癌T3期和T4期的准确率分别为79.25%（42/53）和90.57%（48/53）。在MRI常规图像中以直肠肠壁肌层的连续性作为其诊断标准，直肠肠壁肌层较为光整，连续性较高则为T1期，否则为T2期。然而，在有些情况下MRI对直肠癌T分期有些困难，尤其在直肠癌T3～T4期的鉴别中，以直肠癌组织对直肠周围脂肪间隙及直肠浆膜层的侵犯程度，来判断直肠癌T3、T4期。然而，在鉴别过程中，MRI对T3～T4期诊断造成了较大的困难，直肠周围脂肪间隙模糊，直肠浆膜层毛糙及信号异常，是因为其周围的纤维增生、感染等因素的影响，所以在本研究中MRI联合DWI扫描在对预测直肠癌的T分期方面具有一定的参考价值。而MRI在T2WI检查后，发现患者直肠壁黏膜与肠周脂肪组织、黏膜下层、固有肌层均呈现高低不同信号，有利于对病灶浸润程度及对周边组织侵犯状况进行准确分辨，为后续治疗方案的选择提供参考依据，促进患者早日康复，值得临床应用[9]。

综上所述，MRI技术具备组织分辨率较高、无辐射损伤、受限小、可重复等优势，经过探查可清楚观察到患者肠壁各层结构、盆底筋膜、盆腔淋巴等，进一步提升了疾病诊断及术前TN分期的准确性[10]。可通过MRI诊断对直肠癌患者进行T分期，预测肿瘤的侵袭性，为临床治疗提供更多的信息，制定治疗方案。