RDW对重症肺炎患者预后的评估价值

刘增勇

（景德镇市第二人民医院重症医学科，江西 景德镇 333000）

重症肺炎又称为中毒性肺炎或暴发性肺炎，是指由各种病原体所致肺实质性炎症[1]。该病会造成严重菌血症或毒血症，进而引起血压下降、休克、意识模糊、躁动不安、谵妄和昏迷等症状，且因病情严重需进入重症医学科病房（ICU）监护、治疗。既往常使用急性生理与慢性健康状况评分系统Ⅱ（APACHEⅡ）评分评估重症肺炎患者的病情严重程度及预后情况，但是其包括急性生理学评分、年龄评分以及慢性健康状况评分三部分，需采集的数据繁多，临床操作较为繁琐。CURB-65 评分也是重症肺炎预后评估的常用手段，但其在临床评估的实践操作中准确性会受多方面的影响，具有一定的局限性。因此，寻求某种特异性及灵敏度较强的指标作为预测因子，以提升对重症肺炎预后情况评估的准确性是当务之急。细胞分布宽度（RDW）是血常规检查的项目之一，这一参数是由血液分析仪测量所获得，其反映的是周围血红细胞体积异质性的参数。有研究显示，该项指标和感染性疾病的预后密切相关，但关于重症肺炎的评估报道较少[2]。基于此，本研究旨在探讨RDW 对重症肺炎患者预后的评估价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2017 年2 月至2020 年2 月本院收治的80 例重症肺炎患者的临床资料，根据预后情况分为A 组（预后良好，n=60）与B 组（预后不良，n=20）。A 组男30例，女30 例；年龄 60～78 岁，平均（69.71±2.12）岁；病程2～14 d，平均（7.13±0.15）d；收缩压（SBP）75～90 mmHg，平均（82.65±1.25）mmHg；舒张压（DBP）45～60 mmHg，平均（50.65±1.05）mmHg；动脉血氧分压（PaO2）65～88 mmHg，平均（78.00±1.50）mmHg；氧合指数（PaO2/FiO2）270～290 mmHg，平均（282.66±5.77）mmHg。B组男10例，女10例；年龄61～79岁，平均（70.16±2.19）岁；病程1～12 d，平均（6.99±0.12）d；SBP 72～89 mmHg，平均（82.77±1.24）mmHg；DBP 46～59 mmHg，平均（50.52±1.13）mmHg；PaO266～89 mmHg，平均（78.12±1.33）mmHg；PaO2/FiO2271～293 mmHg，平均（283.65±5.69）mmHg。两组临床资料比较差异无统计学意义，具有可比性。患者均对本研究知情同意，并自愿签署知情同意书。本研究已通过医院伦理委员会审核批准。

1.2 诊断标准 西医诊断与《中国急诊重症肺炎临床实践专家共识》[3]相符：出现脓毒性休克；PaO2＜90 mmHg，PaO2/FiO2＜300 mmHg，需进行气管插管机械通气；2 d 内肺内部炎症浸润面加大＞50%；尿液＜20 mL/h；SBP＜90 mmHg且DBP＜60 mmHg；X胸线呈双肺或多肺叶受累。

1.3 纳入及排除标准 纳入标准：符合上述诊断标准，病例资料完整。排除标准：伴有其他呼吸系统疾病及器官病变者；并发心血管疾病者；患精神疾病者；患恶性肿瘤者；合并其他传染性疾病者；免疫系统异常者。

1.4 方法 两组均在入院后第1、3、5、7 天均采集外周静脉血4～5 mL，使用西门子公司生产的SYSMEX XT-18001 全自动血液分析仪检测RDW水平。

1.5 观察指标 比较两组不同时间点RDW 水平，分析RDW水平预测重症肺炎患者预后的价值。

1.6 统计学方法 采用SPSS 20.0软件进行数据分析，计量资料以“”表示，组间比较用独立样本t检验，将RDW水平作为状态变量，组中患者预后情况为自变量，绘制受试者工作曲线（ROC），观察曲线下面积（AUC），检验RDW 水平在重症肺炎患者预后情况中的预测价值，AUC≤0.5说明无预测价值，AUC为0.5～0.7（含）说明预测价值较低，AUC为0.7～0.9说明预测价值较好，AUC＞0.9说明预测价值很好，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组不同时间点RDW 水平比较 入院后第1 天，两组RDW 水平比较差异无统计学意义；入院后第3、5、7 天时 ，B 组 RDW 水平均高于 A 组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组不同时间点RDW水平比较（）

表1 两组不同时间点RDW水平比较（）

组别A组（n=60）B组（n=20）t值P值第1天15.65±2.28 15.70±2.20 0.086 0.932第3天14.35±1.05 15.65±1.20 4.626 0.000第5天14.00±1.02 16.33±1.05 8.784 0.000第7天13.16±0.69 17.16±1.19 18.450 0.000

2.2 RDW 水平预测重症肺炎患者预后的价值分析 绘制ROC 曲线，结果显示，RDW 水平预测重症肺炎患者预后情况的AUC为0.865（95%CI：0.756～0.973），为预测价值较好。最佳截断值取：3.565，可获得理想的特异度与灵敏度，分别为：0.960、0.971，见图1。

图1 RDW水平预测重症肺炎患者预后情况的ROC曲线图

3 讨论

重症肺炎是一种呼吸系统感染性疾病，该病缺乏特异性的临床表现，严重影响患者身心健康，威胁其生命安全。老年患者出现重症肺炎感染时，除常见呼吸系统症状外，机体并发症较多，易损害主要脏器功能，引发感染性休克，损害神经、血液、泌尿及呼吸系统[4]。针对老年重症肺炎患者，只有采取早期发现、及时诊断、给予恰当的综合治疗措施并辅助高效的护理干预才能实现提高临床疗效、改善预后、降低病死率的防治目标。

近年来，重症肺炎的发病率及致死率均居高不下且呈逐年递增态势，现在已成为感染性疾病的首要死因。对重症肺炎患者的病情、病况及早进行准确的评估，及时采取有效的治疗措施对症治疗，对改善患者预后有十分重要的临床意义。既往常使用APACHEⅡ评分来对重症肺炎患者的病情严重程度及预后情况进行评估，APACHEⅡ评分包括急性生理学评分、年龄评分及慢性健康状况评分三部分，三部分相加得总评分，分值最高为71分，15分以上为重症患者，15分及以下为非重症患者，分数越高表明病情越严重。但是该项评分需测定患者包括肛温、呼吸频率、心室率在内的各项生理学指标；需关注年龄分布；符合严重的器官系统功能不全病史或免疫抑制的相关肝脏、心血管系统、呼吸系统、肾脏、免疫功能抑制情况诊断标准，且也要考虑其择期手术情况，然后得出总评分。实践操作繁琐复杂，临床应用具有一定的局限性。CURB-65 评分具有简洁、敏感度高、易于临床操作等特点，CURB-65评分共有5项，满足1项得1分：①意识障碍；②血尿素氮＞7 mmol/L；③呼吸频率≥30次/min；④SBP＜90 mmHg 或DBP≤60 mmHg；⑤患者的年龄≥65 岁。如果得分≥3分，则提示病情重，建议患者住院治疗，甚至需要住ICU（重症监护病房），且随着CURB-65得分的增高，患者的死亡率也相应的增高。但该项评分中的血尿素氮、血压情况以及呼吸频率受到多种因素的影响，波动性较大，导致CURB-65预测患者预后情况的准确性大大降低。

本研究结果显示，入院后第1天，两组RDW水平比较差异无统计学意义；入院后第3、5、7天时，A组RDW水平逐渐下降，B组RDW水平逐渐上升，B组RDW水平高于A组，差异有统计学意义。表明预后不良的重症肺炎患者的RDW水平随着病程的延长，呈逐渐上升态势，而预后良好的患者RDW 水平逐渐下降，两者间存在较为明显的差异。正常的红细胞为双凹圆盘状，体积为80～100 fL 不等，而由于红细胞胞膜有较强的可塑性，在一定条件下可以变换形态或改变体积而不严重影响功能。以往，对于RDW的认识仅局限于是一项反映红细胞体积变异性的血常规指标，通常认为RDW越高，红细胞体积的变异越大。同时长期以来，人们一直认为RDW是一个血液病指标，其临床价值主要在于贫血病因的鉴别，可以用于区分贫血的性质[如地中海贫血及缺铁性贫血，两者平均红细胞体积（MCV）及平均红细胞血红蛋白（MCH)均下降，但可以通过RDW加以区别]。但这一简便、快捷、廉价的常规检查也是一种炎症标记物，其在自身免疫性疾病、心血管疾病、脑血管疾病、肝病、重症患者中能很好的判断疾病活动程度，具有一定的预后评估价值。徐传芹等[5]对老年重症肺炎患者外周血红细胞体积分布宽度与临床预后的相关性分析研究中指出，死亡组第1、3、7 天RDW水平逐步上升，而存活组均值变化无线性趋势。通过多因素回归分析显示，RDW及RDW进行性升高是老年重症肺炎患者死亡的危险因素。表明RDW是老年重症肺炎死亡的独立危险因素，RDW进行性增高提示预后不佳。刘晶晶等[6]研究指出，死亡的重症肺炎患者的RDW水平明显高于存活的患者，且RDW升高者的APACHEⅡ评分以及机械通气时间显著高于RDW 正常水平者，RDW 预测重症肺炎死亡AUC 为0.945，提示RDW 能很好的反映重症肺炎的炎症程度，且能很好的预测患者的不良预后结局。以上研究均证明RDW能很好的预测重症肺炎患者的预后情况。分析其原因为，当患者出现重症肺炎时，除常见呼吸系统症状外，机体并发症较多，如肝、肾、肺等脏器功能损害，以及感染性休克，神经、血液、泌尿和呼吸系统损害。用于循环的红细胞数量会轻微减少、体积变小，表现为外周红细胞体积的不一致增加，此时循环系统允许更小的红细胞继续参与循环进程，造成RDW的不断增加，继而实现了对红细胞生成量轻微减少的有效代偿，且患者的病情越严重，该种代偿反映越明显，RDW 又会不断增加，如此反复，形成恶性循环[7]。另外重症肺炎患者伴随较为明显的炎性因子刺激以及氧化应激反应[8-10]。炎性因子以及氧化应激反应能够对红系祖细胞产生明显的抑制作用，导致红细胞分化成熟功能出现障碍，对能够促进红细胞成熟的因子产生抑制作用，导致大量未成熟的红细胞释放进入外周血中，造成RDW水平的上升[11]；另外炎性因子还能够刺激提前启动红细胞凋亡程序，造成RDW 的上升[12]。本研究中绘制ROC曲线，结果显示RDW水平预测重症肺炎患者预后情况的AUC 为0.865，预测价值均较好。表明RDW水平能很好的预测重症肺炎患者预后情况，评估价值较好。同时RDW作为一种简便快捷的检测指标，可作为基层及医师对重症肺炎的病情诊断以及预后评估时较为重要的参考指标。同时需注意的是，本研究采取的单中心回顾性分析，样本量较少，研究数据上可能存在一定的不准确性。因此，以期在今后能进行多中心、大样本、前瞻性的研究，对RDW评估重症肺炎患者预后情况进行更深层次的研究。

综上所述，预后不良的重症肺炎患者的RDW水平随着病程的延长，呈逐渐上升的态势，而预后良好的患者RDW水平逐渐下降，且预后不良者RDW水平明显高于预后良好者，故RDW水平能较好的预测重症肺炎患者预后情况，评估价值较好。