脑性瘫痪儿童分类、危险因素的研究进展

张 彤 赵国强 刘雅楠 魏凤香,2*

(1. 佳木斯大学临床医学院，黑龙江 佳木斯 154007；2. 深圳市龙岗区妇幼保健院遗传实验室，广东 深圳 518174；3. 佳木斯大学基础医学院 细胞生物学教研室，黑龙江 佳木斯 154007)

1 脑性瘫痪的概述

1.1 脑性瘫痪的定义

脑性瘫痪简称脑瘫(Cerebral palsy，CP)是一组永久性的运动和姿势发育障碍，导致活动受限，这是由于发育中的胎儿或婴儿大脑发生的非进行性障碍造成的[1]。对于大多数儿童来说，脑瘫的病因不是单一的，其影响机制尚需进一步研究，但目前已知在孕前、产前、围产期以及新生儿和婴儿时期存在多种危险因素。每1 000名活产儿中脑瘫的发生率高达2～3人，并具有癫痫、新生儿惊厥、智力残疾、言语障碍[2]以及一系列骨健康损害[3]和肌张力障碍[4]的运动问题和运动障碍。在2018年，医学和研究界提出将单一术语脑瘫重命名为“脑瘫谱系障碍”，以供将来使用[5]。

1.2 脑性瘫痪的分类

1.2.1 根据运动障碍类型及瘫痪部位分型

根据欧洲脑性瘫痪监测(Surveillance of Cerebral Palsy in Europe，SCPE)提出的指南将脑瘫分为痉挛型(Spastic type)、共济失调型(Dyskinetic type)和运动障碍亚型(Ataxic type)，Ingram分类法将痉挛型脑瘫进一步分为偏瘫(hemiplegia)、双瘫(diplegia)和四肢瘫痪(quadriplegia)，Hagberg分类法把脑瘫分为痉挛综合征(Spastic syndromes)、锥体外系(运动障碍)综合征(Extrapyramidal(dyskinetic)syndromes)和共济失调[6]。

痉挛型主要以增强的肌肉张力、反射亢进和病理反射为特征，双侧瘫痪主要发生在下肢、三肢或四肢；痉挛性偏瘫是单侧的(右侧或左侧)，以上肢或下肢为主；就运动障碍的严重程度以及并存问题而言，痉挛性四肢瘫是最严重的脑瘫类型，以上肢轻瘫为主。运动障碍型患者进行不自觉的、不受控制的、重复的、有时是刻板的运动，其肌肉张力可以增加或减少，并随着时间的推移而频繁变化。在共济失调型脑瘫患者中，肌肉张力降低是主要原因，并与运动协调性丧失有关，导致共济失调、动作流畅、颤抖。

1.2.2 根据磁共振成像分类系统定性分类

磁共振成像分类系统(MRI classification system，MRICS)是脑性瘫痪儿童的主要定性分类系统，由发育不良(皮质形成障碍、其他发育不良)、主要白质损伤(如：脑室周围白质软化(periventricular leukomalacia，PVL)、脑室内出血(intraventricular haemorrhage,IVH))、主要灰质损伤(基底神经节/丘脑病变、仅皮质下病变、动脉梗塞)、杂项(如:小脑萎缩、脑萎缩、髓鞘形成延迟、脑干病变、钙化等)和正常五个部分组成，其主要根据脑发育不同时期的致病模式进行分类。MRICS还描述了与大脑损害时间相关的致病神经影像模式，可用于脑性瘫痪登记。与其他分类系统进行比较，MRICS进行了一项练习来检查适用性和评分者之间的可靠性，并且欧洲脑性瘫痪监测(SCPE)提出磁共振成像系统是一个可靠的工具[7]。

1.2.3 根据脑瘫的功能分类

脑瘫儿童可根据粗大运动功能分类系统(gross motor function classification system，GMFCS)、人工能力分类系统(manual ability classification system，MACS)以及通信功能分类系统(communication function classification system，CFCS)分为5个水平功能从高到低为Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级、Ⅳ级、Ⅴ级。等级越高，活动限制越严重，最终活动限制严重到必须依靠轮椅、执行简单操作的能力非常有限以及表达和接收外界消息能力退化的程度[8]。据报道[1]，双手精细运动功能(Bimanual Fine Motor Function，BFMF)是目前欧洲脑瘫监测注册记录的手功能主要分类，明确脑瘫儿童的功能限制程度对肌肉训练、疾病早期诊断以及预防治疗措施具有重要意义。

2 脑瘫儿童的危险因素

2.1 孕前因素

脑瘫患儿的孕前危险因素大多与母亲营养不良、吸毒、感染、患有系统性疾病、曾服用过刺激性药物、免疫系统功能紊乱、物理(辐射)/化学因素、易自发流产、生育能力受损、进行不孕不育治疗以及社会经济等因素有关。目前，母体肥胖(孕前体重指数为30 kg/m或以上)是后代长期神经精神病发病率的独立危险因素,并有极大的风险伴有孤独症、饮食、睡眠和运动障碍、脑瘫、发育障碍等问题[9]。孕前具有既往不良孕产史(以前怀孕死产/新生儿死亡史、三次或三次以上连续流产)以及保胎史的母亲其婴儿的出生患脑瘫疾病的风险更大[10]。

2.2 产前因素

产前风险因素比围产期风险因素更常见，先天畸形被认为与产前原因有关，更常发生在年轻妇女的后代中。并且，孕妇妊娠年龄(gestational age，GA)对于脑瘫的发病率也是至关重要的，在研究妊娠年龄分层时发现存在一组孕妇处于自发早产(spontaneous premature birth，sPTB)的风险之中[11]，目前，为了降低新生儿患有中度至重度脑瘫的风险，产前使用硫酸镁在妊娠32周前出生的儿童中起到了良好的控制效果[12]，也可采用抗生素暴露来进行保护以及降低自发早产的高风险患者[11]。

此外，产前孕妇出现阴道出血、胎盘早剥的胎盘异常、羊水过少或过多、胎膜早破等现象均会增加新生儿患有脑瘫的风险。据报道[10]，受子宫内受威胁堕胎(threatened abortion，TAB)影响出生的儿童的患脑瘫的风险更大。在脑瘫不同亚型的危险因素研究中，痉挛型脑瘫是研究人群中最常见的类型，在家分娩和患有结肠炎疾病是已确定的重要危险因素[13]，怀孕期间诊断出母体外羊水感染、胆囊炎、呼吸道感染均与儿童脑瘫风险略有增加有关[14]。对于一些具有不良生活习惯的孕妇，产前长期接触烟草和酒精既是早产的危险因素，也是脑瘫的独立危险因素[15]。

2.3 围产期因素

围产期的危险因素包括在剖腹产、产钳分娩、长期分娩、真空辅助分娩以及引产各个过程中，在围产期感染出生的儿童，其相关的危险因素被证明是痉挛性脑瘫的独立危险因素[16]。目前，早产是神经感官运动改变发展的重要危险因素，可被认为是脑瘫的一种暗示[17]。并且，胎儿在受到宫内生长限制 (Intrauterine growth restriction，IUGR)的影响会导致严重的胎儿死亡率和发病率，极易患上围产期窒息、脑瘫、胎粪吸入综合征(meconium aspiration syndrome；MAS)、凝血障碍以及免疫系统疾病[18]。妊娠引起的高血压综合征/先兆子痫(pregnancy-induced hypertension syndrome/preeclampsia，PIH/PE)也会增加脑瘫和围产期死亡的风险[19]，尤其是在先兆子痫的妇女中，新生儿传染性发病率、出生窒息和早产并发症的存在是脑瘫发展的独立危险因素，这进一步支持了多重打击模型在这种综合征发病机理中的作用[20]。

据2020年报道[21]，脑瘫患儿中有31.9%的儿童是由于胎盘破裂造成的，占连续心肌梗塞组病例的近90%。排在第二位的是分娩期间的缺氧脑损伤，约占严重脑瘫病例的31.5%，并且相当一部分病例被怀疑有产前或产后发病。除此之外，占29.9%的脐带异常也是脑瘫发生常见的临床因素，其次是胎盘早剖和不适当的阴道分娩。目前，高达16%的脑瘫病例可采用观察胎儿心率进展的早期变化来预防。

2.4 新生儿和婴儿时期

新生儿和婴儿时期脑瘫重要的危险因素包括新生儿败血症[11]、低甲状腺素血症(hypothyroxinemia)、颅内出血(intracranial hemorrhage)和新生儿晕厥(neonatal syncope)等疾病。常见的婴儿呼吸窘迫综合征(infant respiratory distress syndrome，IRDS)是脑出血、脑室出血和心室周脑出血的危险因素，目前已知这些病变在中晚期和早产儿中发生患有脑性瘫痪疾病的风险均会增加[22]。即使生活在资源丰富环境的新生儿，也有可能患有新生儿高胆红素血症(hyperbilirubinemia)，导致终身神经发育障碍，进一步发展到脑瘫、感觉神经性听力丧失、凝视麻痹或神经发育迟缓的严重程度[23]。

3 脑瘫儿童的预防治疗措施

脑瘫儿童的预防治疗方法多样。目前，采用针灸与综合康复疗法相结合的预防治疗措施，可改善痉挛性脑瘫儿童的认知功能、痉挛和运动功能[24]。对于因早产这个常见的风险因素问题导致处于脑瘫风险中的儿童，应尽早的接受特殊护理来提供发育支持；对于脑瘫合并癫痫和营养不良疾病的儿童，应进行诊断和监督来正确控制脑瘫共病可能会为改善脑瘫儿童的发育铺平道路；对于具有运动障碍的脑瘫儿童，可采用机械辅助行走，可以提供高剂量的重复训练以确定改善步行性能的循证治疗方法，这可能也是一种为注意力不集中的幼儿提供练习的有效方法[25]。

4 结语

综上所述，脑瘫的定义、分类是一个复杂的过程。在孕前、产前、围产期以及婴儿和新生儿时期的4个重要时期中，存在多种危险因素和包括运动障碍、智力残疾、语言迟缓等在内的多种并发症联合作用，使发生脑瘫的风险大大增加。将脑瘫儿童按照不同功能进行细致的分类以及根据不同的并发症现象有助于通过进一步的研究来确定该儿童的最佳预防和治疗策略，可作为降低脑瘫发病率的潜在策略。