经口间歇性管饲对慢性意识障碍病人吞咽功能的影响

张春花,何艳斌,李盈盈,欧阳慧,石 慧

意识障碍(disorders of consciousness,DoC)是指因为各种严重脑损伤而导致意识丧失的一种病理状态，根据病人意识高低程度分为微意识状态(minimally conscious state，MCS)和昏迷、植物状态(vegetative state,VS)，当该意识丧失状态持续超过28 d称为慢性意识障碍(prolonged DoC,pDoC)[1]。pDoC病人常伴有吞咽障碍,基本无法正常经口进食，临床多采用留置鼻胃管给予营养和药物支持，但此方法无法促进病人吞咽功能的恢复[2]。有研究表明,严重创伤性脑损伤和长期昏迷的病人经口进食的快速恢复被认为预后更好[3-5]。因此，对pDoC病人既能保障营养又能促进吞咽功能恢复的营养供应方式有十分重要的意义。经口间歇性管饲(intermittentoro-esophageal tube feeding,IOE)是一种将导管经口腔插入胃内，注完食物后即拔管的营养供应方法，同时也是治疗吞咽障碍的一种手段[6-7]。本研究探讨在以往pDoC病人康复训练的基础上，IOE对pDoC病人吞咽功能、意识恢复、营养状况及并发症的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年7月—2021年3月来我院广东省工伤康复医院就诊的pDoC合并吞咽障碍病人为研究对象，按照《昏迷恢复量表修改版》的诊断标准，根据《实用吞咽障碍治疗技术》中相关吞咽障碍诊断标准，采用改良曼恩吞咽能力评估量表[8]、吞咽喉镜FEES对所有入住我院pDoC病人进行吞咽功能评估，筛选出pDoC合并吞咽障碍的病人。

纳入标准：年龄18～65 岁；符合pDoC合并吞咽障碍诊断标准，采用留置鼻胃管营养支持的病人；生命体征稳定，无严重并发症；病人家属或法定监护人同意试验入组，并签署知情同意书。排除标准：存在食管肿瘤、口咽部畸形、顽固性呕吐等不适合经口插管者；食管、胃、肠创伤或手术者；合并其他严重脏器疾病者；病人家属拒绝参加本研究。

本研究根据病人家属或法定监护人意愿分为对照组和观察组两组，继续采用留置鼻胃管营养支持的病人纳入对照组，同意拔除原留置鼻饲管后使用IOE提供营养支持的病人纳入观察组，共60例病人，每组30例。对照组：男19例，女11例；年龄38～59(43.62±9.22)岁；创伤性pDoC病人26例，非创伤性pDoC病人4例；DoC持续时间(29.9±1.32)d；观察组：男20例，女10例；年龄36～61(44.53±10.21)岁；创伤性pDoC病人25例，非创伤性pDoC病人5例；DoC持续时间(29.6±1.01)d。两组病人性别、年龄、病因、病程比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经过我院医学伦理委员会审核同意。

1.2 干预方法 两组病人均予以相关临床治疗，并进行系统康复训练，康复训练包括坐位训练、头控训练、吞咽器官基础训练、舌及口颜面部肌肉训练以及躯体感觉、听觉、视觉、疼痛等刺激训练[6，9-12]。同时，对病人家庭照顾者开展健康教育以及心理护理，加强病人家属与病人的情感接触，提升病人家庭照顾者护理能力。在此基础上对照组护士对病人原留置鼻饲管予以检查，确认是否可以继续使用，对不符合要求的管路进行更换，并注意管路的定期冲洗和更换。观察组予以病人家属IOE相关宣教，使病人家属充分了解IOE具体操作步骤及可能出现的不适情况，在经病人家属知情同意后拔除病人原留置鼻饲管，使用IOE进行营养支持。每次IOE操作时护士呼唤病人名字，有意识地增加言语告知病人即将进食，以及将要进行的操作步骤，并对病人其口腔内分泌物进行清理，将管道从口经咽部插入食管中合适位置[7]，在评估无误入气道等情况后便可注入食物，每次注食完毕拔除管道，温水清洗后保存。干预期间两组病人食物均由我院膳食营养科统一配制，进食、进水量及次数均一致，食物热量85～125 kJ/kg，每日4次注食，每次300～400 mL。留置鼻饲管注食由护士或病人家属进行操作；IOE注食由护士进行操作，向病人主要照顾者讲解IOE注意事项及置管流程，为病人居家治疗期间IOE注食做好准备。

1.3 观察指标

1.3.1 吞咽功能 比较两组病人干预前与干预4周后吞咽功能改善情况。采用改良曼恩吞咽能力评估量表[8]，包括“意识、合作度、呼吸、表达性言语障碍、理解力”等12个项目[13]，总分100分，评分越高表示吞咽障碍程度越轻。

1.3.2 营养状况 比较两组病人干预前及干预4周后的营养指标。①体质指数(BMI)：BMI=体重(kg)/身高(m2)；②肱三头肌皮褶厚度(triceps skinfold thickness,TSF)：取健侧上臂背侧中点，应用皮脂厚度测量仪测量其根部厚度；③实验室指标：血红蛋白(Hb)、血清总蛋白(TP)、白蛋白(ALB)。

1.3.3 意识恢复情况 两组病人干预前及干预4周后意识恢复情况，使用国际通用的修订昏迷恢复量表(CRS-R)[14]观察病人意识恢复情况，评分越高表示病人意识恢复情况越好。

1.3.4 并发症情况 比较两组病人干预期间并发症(误吸、吸入性肺炎、鼻黏膜损伤、消化道出血)发生率。

2 结果

表1 两组病人干预前后改良曼恩吞咽能力评分比较 单位：分

表2 两组病人干预前后各项营养状况指标比较

表3 两组病人干预前与干预4周后CRS-R评分 单位：分

表4 两组病人干预后并发症发生率比较 单位：例(%)

3 讨论

3.1 IOE可有效减少pDoC病人并发症的发生 DoC包含了VS、MCS，VS病人有基本的生理功能如呼吸、心跳、消化功能等，脑干存在基本反射及睡眠-觉醒周期，偶尔自发或受到某些刺激出现睁眼的动作，却没有意识行为迹象，意识恢复较困难[1]；MCS病人具有明显意识征象但不稳定无连续性，有较好的意识恢复潜力，根据意识水平的差异又分为MCS-、MCS+，MCS-病人偶尔有视物追踪、痛觉定位、有方向性的自主运动的现象，却无法完成任何遵嘱活动；MCS+病人能较稳定地完成眼动、睁闭眼或肢体的遵嘱活动，可依然无法与其交流，病人也无法自主使用物品[15-16]。虽然无论是创伤性或非创伤性脑损伤DoC病人，以及DoC的持续时间长短，均存在意识恢复的可能，包括最新的国内外指南也均取消了“永久性”一词，用“慢性”代替，但目前仍然缺乏对DoC确切有效的治疗方法[1,15,17]，导致了处于pDoC的病人数目不断增加。“营养是疾病康复的基础”，pDoC病人基本无法正常经口进食，而身体机体处于高消耗、低吸收的状态[18]，因此科学、合理的营养支持尤为重要。由于pDoC病人的特殊性，需要长期的营养支持，肠内营养支持是该类病人的首选，肠外营养既不科学也不经济[19]。目前临床主要的肠内营养支持有造瘘术、留置鼻胃管，单就营养支持这方面，造瘘术对pDoC病人具有一定的优势[20-21]，但由于造瘘术是有创操作，病人家属接受度低，并没得到广泛应用；pDoC病人照护任务重、医疗费用贵、治疗效果以及病情和生命体征的不稳定性，使病人家属生理、心理上均感到极度疲惫，在为病人选择营养支持时更愿意选择操作便利的方式。因此，鼻胃管留置因其管饲方式简便、利于病人家属操作的优点[22]，成为吞咽障碍pDoC病人常用的营养物质输送方式。但长期的鼻胃管留置其并发症也比较明显，本研究对照组病人并发症发生率明显高于观察组(P<0.05)，其中鼻黏膜的损伤与置管对鼻腔黏膜造成的压迫有直接的关系，同时由于鼻胃管的长期留置使咽及食管内分泌物增多，分泌物增多增加了误吸、吸入性肺炎等并发症发生概率；还有留置体内的鼻饲管长期受胃酸浸泡侵蚀易导致其材质硬化，随着胃的蠕动和体位的变化而摩擦胃黏膜易导致损伤甚至出血；另外，长期的舌肌、咽肌不使用，有可能发生失用性萎缩，影响吞咽功能的恢复[23]。

3.2 IOE可有效保障pDoC病人营养供应 并发症的增加直接影响了病人营养吸收，治疗4周后观察组营养状况指标更优于对照组(P<0.05)。

3.3 IOE可有效促进pDoC病人吞咽功能恢复 一直以来，关于pDoC病人是否可以进行吞咽训练、使用IOE，各学者有不同的见解[24-25]，pDoC病人意识丧失、处于昏迷状态、无法配合，是既往吞咽康复手段、IOE将pDOC列为禁忌证的主要原因，而本研究证实对pDoC病人进行吞咽训练和使用IOE的可行性，研究结果显示，干预4周后两组病人改良曼恩吞咽能力评分、CRS-R评分较干预前均有所改善，其中观察组改良曼恩吞咽能力评分、CRS-R评分高于对照组(P<0.05)。pDoC病人的吞咽训练以被动训练为主，坐位及头控训练可减少舌后坠，预防误吸，K点刺激法能改善病人张口困难、吞咽启动延迟或者不启动，舌及口颜面部肌肉训练防止肌肉萎缩，为吞咽功能进步打下了基础[6]。

3.4 IOE可有效促进pDoC病人意识恢复 IOE的特点及优势主要在于间歇与经口，鼻饲管不需要24 h留置，符合人体经口进食的正常生理习惯，降低了对日常生活的影响，有助于康复训练的开展。虽然需要每天多次置入，但其置入途径是经口进入，完全杜绝了置管对鼻腔黏膜造成的压迫，且一般不会对口腔黏膜造成损伤，而这种多次置入、反复插管的过程，对口腔及咽部吞咽相关肌群起到刺激的作用，促进了病人吞咽功能的恢复，在这个过程中同时还伴随着多次病人名字的呼唤、体位的摆放，而这些动作恰恰都能促进pDoC病人意识的恢复。干预4周后观察组CRS-R评分高于对照组(P<0.05)。

3.5 小结 相比留置鼻胃管营养支持方式，IOE更有效地保障了pDoC病人营养，减少了并发症的发生，同时也更有助于对pDoC病人吞咽功能及意识状况的改善。本研究IOE采用郑州大学吞咽障碍研究所研制的“口腔营养管”，配置有CO2浓度的传感器，减少了管道误入气道的发生，但研究过程中IOE的操作基本由专业医护人员进行，病人家属对IOE 置管过程心理负担较重，是IOE未能在pDoC病人中大面积使用的主要原因。在今后的护理工作中需要加强对pDoC病人家属的心理安抚，从pDoC病人病情需要出发，加强IOE置管流程和注意事项的宣教。