基于SERVQUAL模型的养老机构失能老人照护质量评估——以昆明市某机构为例

李雅琳，赵 越

第7次人口普查数据显示，我国已接近深度老龄化社会，失能老人的长期照护问题日益凸显。据相关预测，2030年我国失能、半失能老人将达到7 611万人，2050年将增至1.2 亿人[1]，这部分老年人面临失能、失智、患有慢性病等系列问题，对养老照护的专业性要求更迫切。随着我国社会化养老服务的快速发展,养老机构在老年服务,尤其是在失能老人的照护服务中的作用越来越突出[2]。第7次人口数据显示昆明市60岁以上的老年人口有121.818 7万人，占14.4%，其中65岁及以上人口为887 222人，占10.49%，已进入老龄化快速发展阶段[3]。2020年5月7日国家医疗保障局发布《关于扩大长期护理保险制度试点的指导意见(征求意见稿)》将昆明市列为扩大试点的城市之一，以此为背景，在“居家为基础、社区为依托、机构为支撑”的养老服务构架中，对昆明市更为专业的失能老人照顾机构的服务质量进行评估，具有一定的研究意义。

1 对象与方法

1.1 研究对象 被调查养老院成立于1950年12月，经60多年的建设，已发展为集医疗、护理、康复、娱乐、心理咨询、临终关怀和养老护理培训为一体的医养融合型养老机构,具有一定的代表性。本次研究通过面对面代填的方式对该院的失能老人进行问卷调查，养老院中失能老人约有160人，卧床且不能表达的占总数的25%。2021年4月—2021年5月共发放问卷120份，回收问卷120份，其中有效问卷113份，无效问卷7份，问卷回收率为100%，回收问卷有效率为94.17%。

1.2 研究方法 ①一般情况调查。由研究者自行设计，包括年龄、性别、婚姻、居住地、受教育情况、患慢性病情况等。②采用日常生活活动能力量表(ADL)判断老年人失能情况。③采用SERVQUAL(service quality的缩写)模型评价养老院服务质量。1985年，Zeithaml等[4]第1次提出了服务质量差距模型，1988年，经过大量实证研究，他们将服务质量构成要素缩减至5个维度，核心思想是，服务质量取决于顾客所感知的服务水平与顾客所期望的服务水平之间的差别程度[5]。本研究结合该模型和机构照护服务的特点，从有形性维度(主要包括入住养老机构的失能老人能切实感知到的硬件设施、服务人员仪容仪表等指标)、可靠性维度(主要考察失能老人对机构照护服务保证性及安全性的评价)、反映性维度(主要体现为失能老人对为其提供服务的照护人员专业度的评价)、保证性维度(指失能老人对服务过程本身的感知)以及移情性维度(指养老机构以及服务人员对失能老人的人文关怀情况)5个方面来制作Likert量表调研失能老人机构照护服务质量感知与期望。正式发放调查问卷前，抽取了30人进行了调查问卷的预调查，Cronbach′s α系数为0.908，KMO值为0.845，sig<0.01，故问卷通过了信效度检验。

1.3 统计学方法 采用STATA 15.0软件进行数据的处理并进行OLS回归分析。

2 结果

2.1 昆明市某养老院失能老人基本情况

2.1.1 人口学特征 被调查的失能老人中，男性占全部调查人数的42.5%，女性占全部调查人数的57.5%。受教育程度主要是高中/中专学历，占33.6%，小学、文盲占28.3%，初中占7.4%，专科及以上占10.6%。52.2%的失能老人月收入≤4 000元(35.4%的失能老人月收入为2 000～4 000元，16.8%的失能老人月收入在2 000元以下)，月收入4 001～6 000元和8 000元以上老年人各占19.5%，月收入6 001～8 000元的老年人占8.8%。

2.1.2 参保情况 90.3%的失能老人参加了医疗保险，其中有66.4%的老年人参加了社会医疗保险；20.4%的老年人既参加了社会医疗保险又购买了商业医疗保险；3.5%的老年人仅参加了商业医疗保险。

2.1.3 入住养老机构之前受照护情况 子女照护是94.7%的失能老人选择机构养老之前的受照护方式；其次是配偶照护，占比53.1%；46.0%的调查对象受到过兄弟姐妹照护；保姆照护的只占8.8%；志愿者和社区工作人员照护的只有0.9%。可见，失能老人入住养老机构之前，家庭照护扮演重要角色，社区养老功能和志愿服务尚不健全。

2.1.4 患慢性病及失能情况 99.1%的失能老人患有慢性疾病，全部调查者中仅有1名失能老人没有患慢性病，但这位老年人因车祸导致双腿截肢，同样也没有日常生活活动的自理能力。高血压、糖尿病、骨关节疾病、冠心病、高血脂、脑卒中这几类慢性病是老年人多发疾病，很大部分的老年人同时患有以上几种疾病。53.1%的老年人患有高血压，42.5%的老年人患有糖尿病。本研究ADL量表鉴定老年人的失能状况。失能老人在用餐方面独立的人数最多，占比达60.2%；其次能控制小便的人数较多，占比45.1%；58.4%的失能老人对控制大便、修饰、如厕、穿衣方面需要不同程度的帮助；失能老人独立程度较低的活动是洗澡、床椅转移、平地行走45 m和下上楼梯，约有74%的老年人都不能独立完成，需要不同程度的帮助。因此可以总结，失能老人对洗澡、控制大小便、如厕的照护需求较高，对他人协助吃饭的需求占比较小，这与曾毅[6]的研究结果相似。

2.1.5 入住该养老机构需支付的费用情况 失能老人在养老机构产生的费用大致分为床位费、护理费、伙食费等，这是所有入住机构的老年人的固定开销，其中床位费和伙食费是相同的，护理费根据老年人的失能程度不同收费，失能程度越高，收取的照护费用越高，每人每月大概是3 800～4 500元，以上这些费用都不能报销。此外会根据失能老人自身病情进行不同标准医药费用、康复费用的收费。40.7%的调查对象每月产生的看病总费用集中在1 001～2 000元，1.8%的调查对象每月看病总费用达6 000元以上；只有19.5%的老年人可以报销康复费用，这些能够报销康复费用的失能老人是离退休干部或者有职称的专业技术人员，医疗保险基金按不低于60%比例支付，但80.5%的老年人都不能报销机构产生的康复费用。由此可见失能老人每月看病、康复费用很多。

2.2 昆明市某养老院失能老人照护质量评价

2.2.1 照护需求分析 依据SERVQUAL模型对照护质量进行评价，限于篇幅，文中呈现了总分部分，调查对象对机构服务项目中的“提供基本的体温、血压、血糖测量和用药指导”需求排名第一，有72.6%的老年人选择对该项目需求评分5分；其次是对“防止跌倒、噎食、误吸、损伤等”的需求，排名第二；对“提供合理的膳食和用餐服务”需求评分也较高；调查对象对“工作人员乐于解决您的问题”需求最小。可以看出失能老人在机构养老开展的各项服务里对有形性维度、可靠性维度、保证性维度需求较大，即医疗服务、用餐饮食、康复理疗和精神慰藉需求较大，对照护人员的反映性维度需求低于以上4个维度。

表1 调查对象的照护需求结果 单位：分

2.2.2 照护感知分析 失能老人对机构开展的每项服务项目的实际服务情况评价处于3分中间值的选择最多，总体来看各服务项目评分不高，每项都有超过1/3的人选择3分，由此可见多数被调查者认为机构开展的这些服务项目质量处于一般的水平。评分较高的有“提供基本的体温、血压、血糖测量和用药指导”“环境整洁舒适”等有形性方面的评价，其次为“防止跌倒、噎食、误吸、损伤等”可靠性方面的评价。较低的为“提供合理的膳食和用餐服务”。此外，对 “工作人员乐于解决您的问题”等偏人文关怀的评分不高。

2.2.3 整体评价分析 服务质量(SQ)=服务感知(P)-服务期望(E)。基于SERVQUAL 模型的5个维度分析，失能老人所获得的服务水平均未达到其所期望的状态，其中服务的有形性差距最大，其次为照护人员的移情性，照护人员的反映性相对而言差距较小。

2.2.4 照护质量评分的影响因素分析 用STATA软件对照护质量的影响因素进行多元线性回归分析，从模型1可以看到，性别、年龄、收入情况、居住地、子女数量对照护质量评价的影响不显著，但70～<80岁年龄段的老年人相较于80～90岁年龄段的老年人对照护质量评价显著不高，究其原因可能是随着时间的推移和人体衰老的特征来看，年龄越大失能程度越高，80～90岁年龄段的老年人整体失能程度和患病程度较重于70～<80岁年龄段的老年人[7]，失能程度越高，所受的照护条件越好，包括医疗康复器械的投入程度以及主治医生、护士、护理员的级别等，因此评价会高于70～<80岁年龄段的失能老人。模型2在模型1基础上引入失能老人参保情况对照护质量的评价影响，可以看到相较于参加了社会医疗保险的老年人，拥有商业医疗保险没有显著影响其对照护质量的评价；但没有社会医疗保险的老年人较有医疗保险的老年人，其对照护质量的评分明显下降，其原因可能为入住养老院所产生的费用通过医疗保险报销的失能老人对机构照护质量评价高于自费不能报销的失能老人，没有医疗保险的失能老人存在着对机构中获得的照护服务是通过付出高昂费用换取的心理，因此对于机构中开展的照护服务有较高的质量需求，而照护费用通过医保报销的失能老人养老的经济压力相对较小、心理压力相对较小、对机构照护服务质量满意度会较高。金卉[8]也认为机构照护中经济压力相对较大的失能老人，其长期照护需求高于经济压力小的失能老人。失能老人机构照护质量评价影响因素的OLS回归分析见表2。

表2 失能老人机构照护质量评价影响因素的OLS回归分析

3 结论与启示

基于SERVQUAL模型的5个维度分析：首先，失能老人对有形性维度、可靠性维度、保证性维度需求较大，即失能老人首先在意的是机构提供的医疗服务、用餐服务和康复护理服务。其次，失能老人的人文关怀未得到足够重视。调查数据显示失能老人对照护人员移情性的感知与期望差距较大。养老机构大多将自身定位成为照顾失能老人生活起居的服务机构，而对满足老年人的精神娱乐需求重视不够[9]。再次，机构照护费用高，已成为影响失能老人照护质量评价的显著因素。失能老人入住养老机构所产生的护理费用不能报销，康复费用大部分不能报销，且大部分失能老人的收入不能完全匹配机构照护费用。没有社会医疗保险的失能老人较拥有医疗保险的失能老人，经济压力更高，对机构照护质量的评分更低。

基于上述研究结论，为进一步提升失能老人机构照护质量，应考虑：①立足于失能老人的照护需求，提升养老机构的医疗、康复水平。养老机构应不断提升其医疗、康复水平，备足所需的医疗设备，满足就医的便捷性，通过康复训练提升失能老人日常生活自理能力，针对失能老人高血压、冠心病、糖尿病等慢性病多发的不良健康状况，除配备好急救设施外，应通过知识讲座的形式提升失能老人的健康素养，培养良好的饮食作息习惯。其次，应积极推行老年照护专业的学历教育制度，将老年康复、老年照护等专业增设到高等教育中，以学历为保障，从源头上输出有利于针对失能老人机构养老模式的专业服务和管理人才[10]。②重视失能老人的精神需求，提升照护服务的移情性。养老机构中常见部分老年人因为缺乏精神文化生活渐渐失去精神追求，日日长坐，很少进行脑力活动，患帕金森综合征和阿尔茨海默病概率增加。因此，要积极开展多种类的精神慰藉活动，根据失能老人不同程度的失能情况，改进活动方式、丰富活动内容，丰富失能老人的精神世界。③建立健全长期护理保险制度。本研究结果显示长期护理费用高，失能老人照护的经济压力较大，长期护理保险的目标为减轻失能老人的长期照护经济负担，让老年人享有日常生活照顾和医疗护理服务。因此，应及时总结长期护理保险各试点城市的经验，科学规范制度内容，优化财政补贴方案，待条件成熟时以立法的形式加以推广。