微创针刺治疗双侧亚急性-慢性硬膜下血肿的疗效分析

吴春富，梁建广，何新俊，杜延平，金东

（南京中医药大学无锡附属医院神经外科，江苏无锡214001）

亚急性-慢性硬膜下血肿好发于老年群体，绝大多数患者保守治疗无效，其中双侧亚急性-慢性硬膜下血肿具有双侧占位效应，病情恶化迅速，因此，需及时临床干预，改善预后。钻孔引流术为治疗慢性硬膜下血肿传统手术方式，但目前关于针刺引流术应用于双侧亚急性-慢性硬脑膜下血肿治疗的报道较少。基于此，本研究选取2013年1月至2018年12月本院收治的48例双侧亚急性-慢性硬膜下血肿患者作为研究对象，旨在探究微创针刺治疗双侧亚急性-慢性硬膜下血肿的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料选取2013年1月至2018年12月本院收治的48例双侧亚急性-慢性硬膜下血肿患者作为研究对象，根据手术方法不同分为针刺组（YL-1型穿刺针微创针刺引流，n=33）与钻孔引流组（钻孔引流，n=15）。两组临床资料比较差异无统计学意义，具有可比性，见表1。本研究已通过本院伦理委员会审核批准。

表1 两组临床资料比较Table 1 Comparison of clinical data between the two groups

1.2 纳入及排除标准纳入标准：明确外伤病史时间≥3 d；头颅CT证实为双侧亚急性或慢性硬脑膜下血肿；有明确临床症状或脑疝早期者；所有患者均对本研究知情同意并自愿签署知情同意书。排除标准：无任何临床症状者；脑疝晚期或濒死者；严重凝血功能障碍者；头颅CT或MRI提示分隔型血肿或机化型血肿者；单侧亚急性或慢性硬脑膜下血肿者；拒绝手术者。

1.3 方法针刺组采用YL-1型穿刺针（北京万特福公司）微创针刺引流。术前头部常规贴心电极片CT定位，对等密度或稍低密度采用两侧单针穿刺引流，选择血肿最厚层面中心作为穿刺点。对混杂密度病例采用两侧四处穿刺引流术。常规剃头后安尔碘溶液消毒，2%利多卡因局部麻醉，消毒无菌电钻接穿刺针，首先穿刺血肿量多一侧，一次性穿透颅骨及硬脑膜，出现明显落空感后，侧孔连接引流管夹闭。退出钻头拔出针芯后见血性液体流出证实穿刺成功，帽冠固定，暂关闭开关。对侧同法穿刺后夹闭。常规温0.9%氯化钠溶液250～1 000 mL，每次10 mL置换冲洗，引流液变淡或至清亮后分别接引流装置闭式引流。

钻孔引流组术前头部常规贴心电极片CT定位，钻孔位置选血肿近中心处，“十”字切开硬脑膜并电凝硬脑膜，引流管伸入硬脑膜下血肿腔，对混杂密度病例采用双侧单孔或双孔钻孔引流，前后左右各方向温0.9%氯化钠溶液冲洗，冲洗引流液变淡或至清亮后，硬脑膜下血肿腔留置1根带侧孔的12硅胶引流管作切开旁皮下隧道引出，排气后连接引流袋，明胶海绵填塞骨孔，缝合头皮。

1.4 术后处理术后去枕仰卧位，引流装置与外耳道等高或稍低位引流。术后第1天常规复查头颅CT，根据头颅CT结果、引流液性状及引流量改变床位及引流装置高度。术后第2～3天对混杂密度病例两侧分别拔除1根穿刺针。适当增加补液量1 000～3 000 mL。出院随访复查头颅CT。

1.5 观察指标比较两组治愈率、复发率、并发症发生率、手术时间、住院时间。疗效评价标准：出院后随访3个月，每月复查头颅CT，患者术后临床症状及体征均恢复正常，影像学检查血肿基本消除为治愈。

1.6 统计学方法采用SPSS 17.0统计学软件分析数据，计量资料以“±s”表示，采用t检验，计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组疗效比较 针刺组出院时30例达到治愈标准，3例保守随访3个月后硬膜下血肿均完全或基本清除；钻孔引流组出院时13例达到治愈标准，2例保守治疗随访3个月后硬膜下血肿均完全或基本清除。两组硬膜下血肿复发患者经保守治疗门诊随诊后3个月内复查均吸收。两组治愈率、复发率、并发症发生率比较差异均无统计学意义，见表2。

表2 两组疗效比较[n（%）]Table 2 Comparison of efficacy between the two groups[n(%)]

2.2 两组手术时间及住院时间比较 针刺组手术时间及住院时间均短于钻孔引流组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组手术时间及住院时间比较（±s）Table 3 Comparison of operation time and hospital stay between the two groups(±s)

表3 两组手术时间及住院时间比较（±s）Table 3 Comparison of operation time and hospital stay between the two groups(±s)

组别针刺组（n=33）钻孔引流组（n=15）t值P值手术时间（min）42.69±7.12 74.86±11.32 4.420 0.041住院时间（d）18.56±2.74 26.2±2.94 9.220 0.000

3 讨论

亚急性-慢性硬膜下血肿多由轻中型颅脑外伤演变而来，多发生于老年群体，多由脑表面动静脉或浅静脉引流至静脉窦的桥静脉破裂引起[1]。临床上对于无明显症状的双侧亚急性-慢性硬膜下血肿进行随访；对出现临床症状或引起脑疝患者，需及时进行手术治疗。手术原则为冲洗引流出血肿，清除血肿内纤维蛋白降解产物，打破再出血与过度纤溶的恶性循环，预防血肿复发[2]。针刺引流术和钻孔引流术是目前治疗慢性硬脑膜下血肿的主要治疗方式，本研究将针刺引流术应用于双侧亚急性-慢性硬脑膜下血肿，与钻孔引流术比较，疗效满意，治愈率达90.91%，明显缩短了手术时间和住院时间，差异有统计学意义（P＜0.05）。

本研究结果显示，两组治愈率、复发率、并发症发生率比较差异均无统计学意义，但复发率及手术并发症发生率明显高于以往报道[3]。分析原因为，本研究中纳入双侧亚急性硬膜下血肿19例，双侧慢性硬膜下血肿29例，术中及术后早期发生双侧颅内压力梯度突然改变，易发生出血，有1例双侧亚急性硬膜下血肿行针刺引流，术中注意缓慢释放引流及冲洗，术后复查头颅CT仍出现远隔部分的多发硬膜外血肿；同时，因双侧手术，患者伴有糖尿病病史，术后切口感染发生率明显升高，因此，双侧亚急性-慢性硬膜下血肿术后复发率和并发症发生率均高于单侧硬膜下血肿术。

与钻孔引流术相比，针刺引流术治疗双侧亚急性-慢性硬脑膜下血肿具有明确优势：①手术时间短、创伤小，无明显颅骨缺损，本研究中2例双侧亚急性硬膜下血肿的病例，来急诊一侧瞳孔散大，入手术室双侧瞳孔散大，急诊行双侧针刺引流，术后患者双侧瞳孔恢复正常，术后恢复良好，患者及家属接受度较高。②操作简便，对于双侧亚急性-慢性硬脑膜下血肿，部分存在混杂密度，需每侧2个引流，针刺引流穿刺过程闭合，连接引流管形成一套密闭的冲洗引流装置，全封闭引流，避免发生气颅。③术后根据复查头颅CT结果，方便患者取适当头位，术后头低位偏向病侧以利脑组织膨胀复位[4]。④对术前患者糖尿病血糖控制不佳或长期口服抗血小板聚集药物患者，特别是脑疝需急诊手术患者，手术创口小，引起切口感染及手术部位并发血肿发生率明显降低。

针刺引流术在临床操作中应注意：①术前常规测量头皮、颅骨及血肿厚度，判断穿刺针进入深度，选择合适穿刺针。若穿刺针偏长，可使用帽盖内垫预置在穿刺针上，有利于避免穿刺针过长损伤脑组织，引起脑内血肿或刺破蛛网膜使脑脊液流入硬膜下，影响脑复位；同时防止穿刺针对头皮的挤压性损伤。②使用电钻应保持动力充足，保证穿刺针垂直快速穿透头皮颅骨及硬膜进入血肿腔，防止颅骨与硬脑膜潜行剥离形成硬膜外血肿。③双侧针刺引流冲洗过程中应先从血肿量较多一侧开始，缓慢释放血肿，术中切勿抽吸血肿[5]。对单根引流管行等量温0.9%氯化钠溶液置换冲洗。对混杂密度病例采用同侧两引流管缓慢交替冲洗引流，操作轻柔，血凝块稀释后充分引流，可减少纤维蛋白原和纤维蛋白降解产物的残留，而彻底清除血肿是预防术后复发的最有效措施[6]。冲洗过程中避免医源性因素引起颅内过多液体积聚引起或迅速抽吸脑组织移位明显造成桥静脉撕裂或损伤。④术后引流液无色，性状与脑脊液一致，患者取半卧位，适当抬高引流装置，注意引流量，过多可能会导致桥静脉撕裂，引起急性硬膜下血肿[7]。

本研究发现双侧亚急性-慢性硬膜下血肿的患者中，4例有长期口服抗血小板聚集药物病史，入院后进行风险评估后停抗血小板聚集治疗，Sim等[8]认为使用抗凝剂和抗血小板药物是形成慢性硬膜下血肿的重要危险因素，因此，对于长期口服上述药物的患者，应给予临床动态观察。老年患者常合并有高血压、糖尿病及脑梗死，注重基础性疾病的干预，特别重视慢性硬膜下血肿手术后发生的急性脑缺血[9]。

综上所述，针刺引流应用双侧亚急性-慢性硬脑膜下血肿具有操作方便、手术时间及住院时短等优势，可充分引流，疗效确切，值得临床推广应用。