胸腔镜联合经食管超声心动图在肥厚型梗阻性心肌病Morrow手术中的应用价值

王嶒 孙婷婷 王静 范小明

[摘要] 目的 研究胸腔鏡联合经食管超声心动图在肥厚型梗阻性心肌病Morrow手术中的应用价值。 方法 2017年1月至2019年12月我院心胸外科同一医疗组对肥厚型梗阻性心肌病患者分成两组进行手术，A组采用胸腔镜下微创手术，B组采用正中开胸手术。A组采用食管超声心动图对左室流出道梗阻及二尖瓣反流的诊断描述，对照胸腔镜的探查结果，分析胸腔镜联合经食管超声心动图在Morrow手术的应用价值。 结果 A组30例患者二尖瓣反流（MR）与左室流出道峰值压差（LVOT-PG）呈正相关。左心室舒张末期前后径（LVEDd）较术前增大，左心室射血分数（LVEF）较术前略减低，室间隔基底段舒张末期厚度（IVSd）、左室流出道峰值流速（LVOT-PV）、左室流出道峰值压差（LVOT-PG）、二尖瓣反流面积（MR）较术前明显降低;A组与B组相比体外循环时间、主动脉阻断时间、胸部切口长度较小，差异均有统计学意义（P<0.05）。 结论 胸腔镜联合经食管超声心动图的Morrow手术是一种有效、可行的治疗肥厚型梗阻性心肌病的手术方式。手术创伤小、术后恢复快，TEE对二尖瓣病变能做出准确的判断，有利于手术方式的抉择，值得在临床推广。

[关键词] 肥厚型梗阻性心肌病;胸腔镜;经食管超声心动图;二尖瓣

[中图分类号] R445.1          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2021）28-0122-04

Application value of thoracoscopy combined with transesophageal echocardiography in the operation of hypertrophic obstructive cardiomyopathy Morrow surgery

WANG Ceng   SUN Tingting   WANG Jing   FAN Xiaoming

Department of Ultrasound， Zhejiang Provincial People′s Hospital， Affiliated People′s Hospital， Hangzhou Medical College，Hangzhou   310014，China

[Abstract] Objective To investigate the value of thoracoscopy combined with transesophageal echocardiography in the operation of hypertrophic obstructive cardiomyopathy Morrow surgery. Methods From January 2017 to December 2019， the patients with hypertrophic obstructive cardiomyopathy were divided into two groups for surgery by the same medical group in our hospital′s cardiothoracic surgery department. Group A underwent thoracoscopic minimally invasive surgery， and group B underwent median thoracotomy. In group A， the diagnosis of left ventricular outflow tract obstruction and mitral regurgitation were described by esophageal echocardiography.The application value of thoracoscopy combined with transesophageal echocardiography in Morrow surgery was analyzed by comparing the results of thoracoscopic exploration. Results Mitral regurgitation （MR） was positively correlated with left ventricular outflow tract peak pressure difference （LVOT-PG） in 30 patients of group A. Compared with that before surgery， the left ventricular end-diastolic diameter （LVEDd） increased， left ventricular ejection fraction （LVEF） slightly decreased， and ventricular septal basal end-diastolic thickness （IVSd），left ventricular outflow tract peak velocity （LVOT-PV），left ventricular outflow tract peak pressure difference （LVOT-PG）， mitral regurgitation area （MR） significantly decreased. Compared with that of group B， extracorporeal circulation time， aorta occlusion time， and chest incision length were shorter in group A. The above differences were statistically significant（P<0.05）. Conclusion The Morrow surgery with thoracoscopy and transesophageal echocardiography is an effective and feasible surgical method for hypertrophic obstructive cardiomyopathy， which has small operation trauma， and fast postoperative recovery.TEE can make an accurate judgment of mitral valve disease，which is conducive to the choice of surgical mode and worthy of clinical promotion.

[Key words] Hypertrophic obstructive cardiomyopathy; Thoracoscopy; Transesophageal echocardiography; Mitral valve

肥厚型心肌病是以左心室或右心室肥厚为特征，常表现为不对称肥厚并累及室间隔，临床症状变异性大，少数患者长年可无明显症状，而部分患者其首发症状就是心源性猝死。若确诊的HCM患者的年龄越小，其临床表现越多、预后更差。临床表现主要有劳力型呼吸困难、胸痛、心悸、晕厥、心源性猝死等。常与左心室流出道梗阻、心力衰竭、不同类型心律失常等有关。若以基底部室间隔肥厚造成左室流出道梗阻者称为肥厚型梗阻性心肌病（Hypertrophic obstructive cardiomyopathy，HOCM）。其主要的超声表现为左心室流出道（Left ventricular outflow tract，LVOT）梗阻和二尖瓣反流（Mitral regurgitation，MR），解决这两项问题是外科手术治疗HOCM的主要目的。通过术中经食管超声心动图（Transesophageal echocardiography，TEE）监测对术前完善诊断，术式选择，术后即时疗效判断都有着重要的临床意义，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2017年1月至2019年12月于我院心胸外科就诊的考虑为HOCM患者。纳入标准[1]：①超声心动图诊断为HOCM，静息或负荷状态下左室流出道峰值压差≥50 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）;②臨床采用药物积极治疗，仍不能缓解症状;③排除其他手术相关禁忌证。排除标准[1]：主动脉瓣畸形或狭窄、先天性心脏病主动脉瓣下隔膜、慢性肾衰型心脏病、高血压心脏病等其他原因的引起的心室壁肥厚。术前评估：完善超声心动图及心脏核磁共振成像，进行评估分析[2]：①室间隔肥厚程度、累及LVOT梗阻部位及范围;②是否有二尖瓣前向运动（SAM现象）;③二尖瓣有无器质性病变（瓣叶穿孔、脱垂、腱索断裂、钙化、赘生物等）。符合入组标准的患者49例，男12例，女37例，年龄38～75岁，平均（58.25±10.32）岁，按照患者手术意愿排除干扰因素分成A、B两组，两组术前检查及辅助治疗方案一致。其中A组30例手术方式为胸腔镜，B组19例手术方式为正中开胸。两组手术相关资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。在检查及手术前签署知情同意书，相关检查经本院医学伦理委员会批准实施。

1.2 仪器与方法

采用Philips EPIC 7C彩色多普勒超声诊断仪，配有S5-1经胸探头和X5-1经食管探头。A组手术方式为胸腔镜下经房间沟进入左心，切开二尖瓣前瓣暴露室间隔，切除肥厚的心肌组织，根据二尖瓣反流病因，再做相应处理。B组为对照组，手术方式为经主动脉通路进入左室流出道切除肥厚心肌。分别记录两组体外循环时间、主动脉阻断时间、胸部切口长度。

A组术中麻醉状态下体外循环转机前行经食管超声心动图（TEE），对比分析术前经胸超声心动图（Transthoracic echocardiography，TTE）诊断报告及相关数据测量：左心室舒张末期前后径（Left ventricular end diastolic，LVEDd）、室间隔基底段舒张末期厚度（Interventricular septum diastolic，IVSd）、左心室射血分数（Left ventricular ejection fraction，LVEF）、左心室后壁舒张末期厚度（Left ventricular posterior wall diastolic，LVPWd）、左室流出道峰值流速（Left ventricular outflow tract-peak velocity，LVOT-PV）、左室流出道峰值压差（Left ventricular outflow tract-pressure gradient，LVOT-PG）。多角度综合判断室壁增厚的程度、累及范围，LVOT梗阻产生的机制，测量手术切除肥厚心肌的范围，测量静息状态下峰值压差（LVOT-PG）。多角度观察二尖瓣形态，开放及关闭运动，观察是否存在收缩期二尖瓣前向运动（SAM现象），合并其他器质性病变如：瓣叶穿孔、脱垂、腱索断裂、感染性心内膜炎瓣叶赘生物及穿孔、风湿性二尖瓣改变及退行性改变等。根据CDFI判断二尖瓣反流程度、反流束的方向特征、反流的发生机制及病变瓣叶分区，并测量MR反流量面积进行分级。若因其他原因引起的二尖瓣器质性病变，根据术中探查情况，必要时行二尖瓣置换术。

1.3 观察指标

心脏复跳后，在容量及压力负荷满意后，再用TEE对相关数据进行测量。评估LVOT疏通是否满意、SAM现象有无缓解及二尖瓣成形后反流有无改善。若LVOT存在残余梗阻或二尖瓣成形不满意，则需TEE帮助定位梗阻范围、MR的来源、病变瓣叶的分区，再次体外循环转机进一步疏通。所有患者在复跳后TEE评估左心室流出道疏通满意，二尖瓣成形功能良好后，手术顺利完成。术后回顾性分析术中TEE、术前TTE结果与胸腔镜下探查结果的符合程度。患者出院前再复查TTE测量相关数据判断手术疗效。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0统计学软件进行数据处理与分析;计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用线性相关性分析MR与LVOT-PG的相关性，MR不同组间比较采用方差分析检验，多组间两两比较时采用LSD检验，心脏测值相关数据比较采用配对t检验;两组之间相关手术指标比较采用独立样本t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 A组SAM现象引起的MR与LVOT梗阻的关系

A组30例患者的MR因SAM现象引起，其中男8例，女22例，年龄38～74岁，平均（58.63±10.06）岁。不同组别MR与左室流出道的梗阻程度比较，差异有统计学意义（P<0.05），且MR与LVOT-PG有一定的相关性，呈明显的正相关（r=0.932）。见表1。TEE引导下进行充分的肥厚心肌切除及二尖瓣成形术后，LVOT梗阻、MR均有所改善。

2.2 A组二尖瓣成形术HOCM患者心超相关指标比较

30例二尖瓣成形的患者出院前复查，IVSd、LVOT-PV、LVOT-PG、MR均较术前明显减低，LVEF较术前也有所减低，LVEDd较术前增大，差异有统计学意义（P<0.05），LVPWd无明显变化。见表2。

2.3 两组体外循环时间、主动脉阻断时间、胸部切口长度比较

A组体外循环时间、主动脉阻断时间、胸部切口长度均小于B组，且差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

3 讨论

肥厚型梗阻性心肌病是一种常染色体显性遗传性疾病，临床表现为乏力、晕厥、劳累后呼吸困难，不典型的心前区疼痛及心力衰竭等，常为青年猝死的重要原因，具有显著的家族史。最重要的两个病理生理特点是左心室流出道梗阻和二尖瓣反流。HOCM患者多伴有不同程度的MR，多数原因来源于SAM现象[3-5]，小部分原因由于二尖瓣本身的器质性病变导致MR，或者二者共同作用产生MR。不同的病因决定不同的手术方式。解除流出道梗阻、消除二尖瓣反流是心脏外科手术治疗HOCM的重中之重[6-7]，目前国际上比较认可的方式是充分的室间隔切除术，在解除左心室流出道梗阻的同时，足以纠正SAM现象导致的MR，只有二尖瓣本身有器质性病变时，才需手术处理二尖瓣。因此術中TEE对MR原因的诊断与鉴别诊断，对手术策略的抉择至关重要。相关多中心研究随访结果显示手术切除肥厚心肌能明显改善HOCM患者的生活质量，且指南也将肥厚心肌切除术推荐为首选治疗方法，但由于部分医院未采用术中TEE监护，对二尖瓣的病变没有做到定量及定性的精确评估，因此对同期二尖瓣手术的处理指征、手术方式差异较大。

本研究旨在通过分析围术期TEE监护下完成胸腔镜下肥厚型梗阻性心肌病Morrow手术，探讨TEE在围术期的临床价值[8]，为更好的制定手术方案和评估患者术后LVOT及MR的改善情况提供策略。结果显示，胸腔镜联合TEE对二尖瓣的修复优势显著，IVSd、LVOT-PV、LVOT-PG、MR、LVEF、LVEDd等超声测值较术前明显改善。主要优势体现在以下几个方面：①手术方式入路是由二尖瓣进入，微创可视，胸腔镜创口美观、创伤小，容易被患者所接受，缩短体外循环、主动脉阻断时间，后续尽量缩短ICU病房的护理时间等。②传统Morrow方式在经主动脉通道[9-10]，主刀在直视对于基底段肥厚心肌能够做到顺利切除，但对于中间段、心尖段的心肌，术者无法精确把握切除厚度及范围，容易引发医源性的室间隔穿孔[11-12]，且由于手术视野小、操作空间狭隘，无法清楚的暴露切除区域，仅能由个别手术主刀进行评估，助手无法从手术中获得较多的经验，限制了低年资心脏外科医生的成长。腔镜器械精细体积小，更适合心脏这类精细化空间狭小的手术[13-14]，术中通过腔镜灵活转化角度能够清晰暴露术区视野，仔细辨认解剖结构，避免瓣叶遮挡的手术死角及膜部、纤维三角、避免希氏束的损伤[15]。使得助手、超声医生能够更好的与主刀医生进行交流，同时能够将术前手术范围的评估与术中切除的肥厚心肌进行比较，不断积累经验，相互促进，取得良好的治疗效果。③TEE术前能够对二尖瓣瓣叶功能、反流及分区进行精确定位[16-18]，对瓣膜修复还是置换能够起指导作用，对于此类患者，经二尖瓣入路可能会是首选方案。且经二尖瓣入路不经过主动脉内区域，对主动脉管壁及主动脉瓣叶造成损伤小，减少手术并发症。

综上所述，胸腔镜下联合TEE在Morrow手术是一种有效、可行的治疗HOCM的手术方式[19-20]。成熟的腔镜技术使术者能够使整个左心室清晰直观的成像，对肥厚心肌的切除范围提供精确的量化基础[21]。患者创伤小、切口美观，保证了胸骨原始完整性，术后并发症减少，恢复迅速;术中TEE监护安全可靠，对二尖瓣病变能够做出准备的判断，有利于手术方式的抉择，值得在临床推广。本研究对象样本量相对少，我们后续将积累更多的病例，做好长期随访结果。

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（收稿日期：2021-01-04）