伴胆碱能通路白质病变的皮质下脑梗死患者的失语特点研究

袁锡球 黄龙龙 罗根培

[摘要] 目的 探討伴胆碱能通路白质病变的皮质下脑梗死患者的失语特点。 方法 选取2018年6月至2020年6月我院神经内科住院患者中诊断为初次发病的皮层下梗死患者伴有明显言语障碍120例为研究对象，对所有入组患者行CHIPS量表检查，按评分结果分为无异常（A组，21例）、轻度异常（B组，63例）、明显异常（C组，36例）三组，对胆碱能通路的白质病变程度进行评分，对所有患者分别实施标准汉语失语量表（ABC）检查，Fazekas评分量表检查，对导致胆碱能通路损伤的白质病变ABC评分与Fazekas评分进行相关性分析。 结果 所有患者CHIPS总评分为（25.7±11.1）分，A组CHIPS评分为0分，B组CHIPS评分为（4.7±2.1）分，C组CHIPS评分为（23.2±6.8）分，三组比较，差异有统计学意义（P<0.01）; A组ABC总评分为（654.3±58.5）分，B组ABC总评分为（526.1±34.7）分，C组ABC总评分为（327.6±23.5）分，三组比较，差异有统计学意义（P<0.01）;患者Fazekas总评分为（5.4±2.8）分，A组Fazekas评分为0分，B组Fazekas评分为（2.2±0.3）分，C组Fazekas评分为（5.1±0.6）分，三组比较，差异有统计学意义（P<0.01）。 结论 皮质下脑梗死患者失语的程度可能与其白质病变中胆碱能通路的损害程度相关，CHIPS 评分可评估损害程度。

[关键词] 脑梗死;缺血性脑血管病;脑白质病变;皮质下失语症;胆碱能通路

[中图分类号] R742          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-9701（2021）28-0009-04

Study on the characteristics of aphasia in patients with subcortical cerebral infarction along with white matter lesions within the cholinergic pathway

YUAN Xiqiu   HUANG Longlong   LUO Genpei

Neurology Department， Dongguan People′s Hospital in Guangdong Province， Dongguan   523000， China

[Abstract] Objective To investigate the characteristics of aphasia in patients with subcortical cerebral infarction along with white matter lesions within the cholinergic pathway. Methods A total of 120 patients diagnosed with primary onset subcortical infarction along with prominent language impairment in the inpatients of the Neurology Department of our hospital from June 2018 to June 2020 were selected. The CHIPS scale examination was performed on all the enrolled patients. According to the scoring results， they were divided into three groups： no abnormality （group A， 21 cases）， mild abnormality （group B， 63 cases）， and obvious abnormality （group C， 36 cases）. The degrees of white matter lesions within the cholinergic pathway were scored， and all patients were tested with the standard Chinese aphasia scale （ABC） and the Fazekas score scale. The correlation analysis between the ABC scores and the Fazekas scores for white matter lesions causing cholinergic pathway damage was performed. Results The total CHIPS scores of all patients were （25.7±11.1） points; the CHIPS score of group A was 0 points， while the CHIPS score of group B was （4.7±2.1） and the CHIPS score of group C was （23.2±6.8） points. The differences among the three groups were statistically significant （P<0.01）. The total ABC scores of group A were （654.3±58.5） points， while the total ABC scores of group B were （526.1±34.7） points and the total ABC scores of group C were （327.6±23.5） points. The differences among the three groups were also statistically significant （P<0.01）. The total Fazekas scores of the patients were （5.4±2.8） points， with Fazekas scores of 0 points for group A， （2.2±0.3） points for group B， and （5.1±0.6） points for group C. The differences among the three groups were also statistically significant （P<0.01）. Conclusion The degrees of aphasia in patients with subcortical cerebral infarction may be associated with the degrees of damage to the cholinergic pathway within the white matter lesions， and the CHIPS scores can assess the degree of damage.

[Key words] Cerebral infarction; Ischemic cerebrovascular disease; White matter lesions; Subcortical aphasia; Cholinergic pathway

卒中后失语是由急性脑血管疾病导致大脑语言中枢受损后出现的高级神经功能障碍，表现为听、说、读、写能力中某些方面或某几个方面的障碍[1-2]。失语症系由大脑优势半球皮层经典语言区病变所致，基底节区、丘脑等皮层下结果被认为是语言不能区，随着影像学检查技术的不断发展及应用，皮质下结构损害所致的失语症越来越多地被识别[3-4]，神经学、心理学、康复学领域的相关研究者表示，近年来对皮质下脑梗死失语患者的研究比较深入，尽管各类研究已经初窥人是如何通过脑部神经反射实现语言表达的，但对于皮下质结构在其中所起的作用仍未完全明确，各类报道对其作用机制的论述都不尽相同，语言过程、皮下质结构的内在联系尚无明确定论[5-6]。有研究发现胆碱能抑制剂多奈哌齐可改善脑梗死患者的语言损害[7-8]，本研究旨在通过胆碱能通路白质病变损害的不同程度对初发皮层下梗死伴失语患者其失语特点影响的研究，拟进一步阐述皮质下失语的临床特点及可能发病机制，为探索失语症有效治疗手段提供实验资料及理论基础，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料

选取2018年6月至2020年6月我院神经内科住院患者中诊断为初次发病的皮层下梗死伴有明显言语障碍的120例患者为研究对象，由两名临床经验丰富的神经内科主治医师筛选入组，记录患者一般情况、既往史、服药史。所有入组患者行血常规、肾功能、电解质、心肌酶、BNP、D-二聚体、血脂、肝功能、凝血功能、同型半胱氨酸、尿酸、颅脑MRI+DWI+MAR+SWI、頸部血管彩超、心脏彩超检查。对所有入组患者行CHIPS量表检查，按评分结果分为无异常（A组，21例）、轻度异常（B组，63例）、明显异常（C组，36例）三组。其中，A组平均年龄（62.5±10.25）岁;B组平均年龄（64.8±9.33）岁;C组平均年龄（61.2±11.28）岁。三组患者的一般临床资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。纳入标准：①CT、MRI扫描后，显示患者脑部有出血、梗死情况;②对照国际脑卒中诊断标准，所有参与者均符合相关标准;③用汉语失语检查表对患者进行检查，患者符合量表中的相关条目，诊断为失语;④所有参与者均为18～60岁的成年人;⑤患者精神状态正常，能配合医护人员工作，完成相关检查。排除标准：①有多次脑梗失语发病史者;②存在先天性功能障碍者，如失聪、视物模糊等;③存在严重的基础性疾病者，如抑郁症、肝肾功能不全等;④文化程度在初中以下，难以理解检查人员话语者;⑤备孕患者，或哺乳、妊娠期女性。

1.2 方法

采用三个量表对脑梗死失语患者进行全面、详细的检查。

1.2.1 胆碱能通路高信号量表（CHIPS）  由两名神经科医师共同参与检查及评分，以MRI扫描、免疫组化标记为基础，对脑室结构扫描图像进行解剖。三、四脑室中进行解剖标志，在脑室的轴位（4个）像上进行标记，外囊、半卵圆中心、放射冠各层面均进行区域划分，三个层面又分为内侧和外侧通路，内外侧分别划分区域10个。①内侧通路分区：低外囊+高外囊分区（4+6区），低囊层面前区为左侧1个区，右侧1个区，后区为左侧1个区，右侧1个区，共4区;高囊层面前后区同低囊层面，共4区，高囊层面还包括扣带回区，左右各1区。综上，高低外囊共分为10区。②外侧通路分区：放射冠+半卵圆中心层面（6+4区）。两层面均包括前区、后区，各区域又分为左1区、右1区，共8区。半卵圆中心层还包括扣带回区，共左右2区。

按照从内侧到外侧的顺序对每层面进行检测，对每个层面的胆碱能白质异常情况进行评估，采用3级分度法。共划分为0分、1分、2分三个等级，正常计为0分，区域受损但并未超过血管面积的一半计为1分，超过一半则计为2分。单侧半球最大分为50分，双侧最大为100分。见表1。并按CHIPS得分结果分成无异常（0分）组（A组）、轻度异常（1～7分）组（B组）、明显异常（≥8分）组（C组）三组。A组21例、B组63例、C组36例。

1.2.2 标准汉语失语检查量表（ABC）  包括谈话（非流利型 9～13分;中间型 14～20分;流利型 21～27分）、听理解（是/否问题最高分60分、听辨认最高分90分和口头指令最高分80分）、复述（错语扣分，每字1分，最高分100分）、命名（正确回答2分，选对计1/2分，活动错计0分，无反应计0分，最高分40分）、阅读（视、读，最高分10分;听字、辨认，最高分10分;字、匹配画，最高分：朗读20分，配画20分;读指令，并执行，最高分30分）、书写（姓名、地址，名字正确3分，地址正确7分，最高分10分;抄写最高分10分;系列书写1～24，让受检者书写罗马数字，均写1、2、3，正确连贯的书写则计1分，颠倒顺序、漏写数字均不计分;听写最高分34分;看图写字最高分20分;写病情，计分要求意思、笔划和句法正确，最高分10分）;结构与视空间（照画图，最高分10分;摆方块，最高分9分）;运用（分面部、上肢、复杂三部分，最高分30分）;计算（最高分24分）。同时对受检者进行认知功能检查，分为交谈、复述、记忆等7项检验，总分为100分，评分与认知功能障碍呈正比，分数越高患者认知功能障碍程度越高。

1.2.3 Fazekas评分量表  对病变部位进行MRI T1加权成像，对其扫描序列进行综合分析，主要对脑室周围、深部白质的高信号进行分析，评估两部分病变级数，加成得到总分。脑室周围、深部白质病变级数均用4级评分标准，脑室周围0级表示无病变，1级表示斑点状，2级表示斑点开始融合，3级表示病灶完全融合。深部白质0级表示无病变，1级扫描显示铅笔线状纹路，2级扫描图像呈光滑晕状，3级病灶延伸且表现出白质。

1.2.4 影像学评定  MR设备：西门子，型号Skyra 3.0T。

1.3统计学方法

采用SPSS 13.0统计学软件对数据进行分析。计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验，多组间比较采用单因素方差分析;计数资料以[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患者胆碱能通路高信号量表（CHIPS）评分比较

所有患者CHIPS总评分为（25.7±11.1）分，按评分结果分为无异常（A组）、轻度异常（B组）、明显异常（C组）三组，A组21例、B组63例、C组36例;A组CHIPS评分为0分，B组CHIPS评分为（4.7±2.1）分，C组CHIPS评分为（23.2±6.8）分;三组比较，差异有统计学意义（F=36.9，P<0.01）。

2.2三组患者标准汉语失语检查量表（ABC）评分比较

A组ABC总评分为（654.3±58.5）分，B组ABC总评分为（526.1±34.7）分，C组ABC总评分为（327.6±23.5）分;三组比较，差异有统计学意义（P<0.01）。见表2。

2.3三組患者Fazekas量表评分比较

患者Fazekas总评分为（5.4±2.8）分，A组Fazekas评分为0分，B组Fazekas评分为（2.2±0.3）分，C组Fazekas评分为（5.1±0.6）分;三组比较，差异有统计学意义（F=35.2，P<0.01）。

2.4 量表可靠性

对CHIPS量表进行效信度分析，其信度均在0.9以上，能充分保证临床评估结果的精准性;ABC量表进行效信度分析，查阅国内权威专家的相关报道，证实此量表的效度、信度都比较良好。

3讨论

随着时代的进步和影像学检查技术的不断发展，使皮质下结构损害所致的失语症越来越多地被识别[9-10]。皮质下失语症是临床上常见疾病，其失语表现多种多样，其中以语言表达障碍为最常见症状，患者常表现为讲话颠三倒四、间歇性失忆、词汇表达障碍等[6]。目前临床研究对皮质下损害、失语间的相关性探究较多，大量学者借助先进的科学技术对其发病机制、神经康复等进行深入探讨。在国外相关研究中，多数认为脑梗死、出血或皮质下局部脓肿、脑室重构等是导致失语的主要原因，在各种因素的综合影响下，丘脑、内囊等脑部组织和结构发生异常变化，进而导致患者出现失语表现[11-12]。目前临床上根据病变部位将皮质下失语划分为4大类，即丘脑性/小脑性/内囊/脑周围白质性失语，但这里所说的小脑不包含右侧小脑[13-14]。

经过长期临床实践发现，失语患者主要体现在内囊性和纹状体失语方面，患者能够较好地理解较长语句，即理解他人话语无障碍，但是自己组织语言讲话存在词汇缺失、表达不畅等情况[15-16]。本研究中，将患者的一般情况与CHIPS评分、ABC评分进行分析，结果显示，双侧侧脑室、内囊后肢梗死病灶的患者容易导致出现语言损害，患者出现失语与急性期病灶的部位有关，与梗死体积有关，表现为流畅度、语调、音节损害，这说明皮质下失语的产生与皮质下结果的直接损害有一定关系。

MRI脑白质T2高信号（WMH）又称为脑白质病变（WMIS）或脑白质疏松（LA），经过影像学检查后能清晰地看到受检者脑室的异常变化，在相关报道中提到，年龄是导致脑白质发生的主要因素。脑白质病变是脑小血管疾病常见类型，多累及直径为100～400 μm的大脑动脉穿通支[17-18]。本研究中，A组Fazekas评分为0分，B组Fazekas评分为（2.2±0.3）分，C组Fazekas评分为（5.1±0.6）分，三组比较，差异有统计学意义（P<0.01），这提示患者Fazekas评分越高，脑白质病变越深。

目前认知功能是否受到脑白质损伤的影响尚无明确定论，但业界学者一致认为皮质下神经系统障碍与认知功能失常有着紧密关联，当皮质下联络纤维受损，脑白质损伤，即会发生认知障碍[19]。在人体中，控制机体认知的是胆碱能系统，当系统神经递质传输异常时，胆碱能神经反射失常，机体的记忆、情感等功能均会受到不同程度影响[20-21]。因此临床治疗提出，通过药物、外部刺激等方法促使胆碱能系统恢复正常，有可能促进患者认知功能恢复。基底前脑是此系统的主要位置，由基底核、视前区大细胞核等组成[22]。国内外学者均对CHIPS量表的完善作出贡献，其中Bocti等[23]认为，此量表是以胆碱能系统解剖特点为基础的，属于半定量评估法，精准性较高。本研究中，A组CHIPS评分为0分，B组CHIPS评分为（4.7±2.1）分，C组CHIPS评分为（23.2±6.8）分，三组比较，差异有统计学意义（P<0.01），这提示CHIPS评分越高，脑白质损伤越严重，患者语言损害越严重。

综上所述，皮质下脑梗死患者失语的程度可能与其白质病变中胆碱能通路的损害程度相关，CHIPS 评分可评估损害程度。且胆碱能系统在脑卒中后失语发病机制过程中存在一定的作用，为下一步研究脑卒中后失语治疗手段提供了方向。

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（收稿日期：2021-02-03）