CBL联合PBL教学法在普通外科住院医师规范化培训中的应用

梅博升，韩茜，范晓东，杜希臣，白金权

吉林医药学院附属医院普通外科，吉林省吉林市 132013

该院是国家首批临床教学培训示范中心，住院医师规范化培训基地是承担住院医师培训的专业机构，是医师毕业后教育的重要组成部分，对于培训临床高层次医师、提高医疗质量极为重要。住院医师规范化培训基地，是连接医学院校教育和毕业后医学教育的重要纽带，是医学临床专家培养过程的关键环节，是确保住院医师规范化培训水平与质量的重要阵地。

住院医师规范化培训在培养优秀医师中起到至关重要的作用，可以帮助学生为晋升临床医师打下良好基础，对学生从事医学工作起到重要影响[1-2]。也是医师的一个特殊时期，在医师整个职业生涯中有着不可替代的重要作用。科室教学在以往的培训中，多以LBL模式为主，即老师教什么，医师学什么，以教师为主导，从而在一定程度上限制了医师的自主能力、判断能力以及主动意识，继而不利于医医师的发展[3]。针对传统的教学方式，普通外科在临床教学实践中联合应用以病例为中心的教学模式（casebased learning，CBL）、以问题为中心的教学法（problembased learning，PBL）[4-5]，激发医师学习普通外科知识的兴趣，让其意识到学习普通外科学对医生成长的重要性[6]。提高医师专业知识综合能力，锻炼临床手术动手能力，提升规培教学满意度。现将该院近3年普通外科对CBL联合PBL教学法相关研究与分析总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择该院就职的医师18名作为该次研究的对象，根据学号前后将18名医师分为观察组和对照组。观察组中男女比例为2:1；年龄20～23岁，平均（22.0±0.5）岁。对照组中，男女比例5:4；年龄21～25岁，平均（23.5±0.5）岁。临床科室教学教师均由普通外科副主任医师承担规培医师带教任务，教学经验丰富，临床手术技术娴熟，科主任通过科室学习，教学查房等形式针对CBL+PBL教学方法备课。两组医师资料及教师差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

对照组实施LBL教学法，即以授课为向导：根据教学目的与要求选取医师所培训内容。

观察组实施CBL联合PBL教学法：①每次培训前需列好提纲，分为基础知识、普通外科知识以及典型病例3大方面，教师根据备课教案，将普通外科常见的病例和典型病例作为授课的主要中心，根据普通外科病例提出问题，重点引导医师掌握基础知识，学习手术步骤，教会医师根据病例查找资料，分析疾病的病因、发病机制，针对疾病的临床表现和体征，提出相应的实验室检查，最后提出疾病的治疗措施。整个教学过程以小组为单位，以每个问题为单元，综合参考资料、理论知识以及临床病例进行培训。②培训形式多以提问形式进行，如胃癌的诊治等。选择问题时应使问题更符合实际，之后由组内人员进行探讨，总结该组讨论结果并进行表达，从而利于发现哪方面知识薄弱。同时教师适时给予纠正、指导以及补充。充分利用问题讨论来加深印象，使医师对问题处理能力得到提升。③循环反复每周的培训，大家都可以提出学习临床中遇到的问题，更加全面地掌握临床知识和解决办法，为积累经验打下良好的基础。并定期进行考核，检验培训的成果。

1.3 观察指标

对两组医师理论知识、实践操作进行考核，考核采取百分制，并采用问卷调查方式对医师综合能力进行评分[7-8]。学习能力包括手术操作兴趣、担任助手配合能力、日常工作约束能力3个方面，评分的高低反映能力的强弱。最后通过问卷调查满意度，具体分析总满意度的对比值。

1.4 统计方法

采用SPSS 21.0统计学软件处理数据，计数资料采用（%）表示，组间差异比较使用Fisher精确概率法；计量资料采用（±s）表示，组间差异比较使用t检验；P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组医师的理论知识合格率、实践操作合格率以及综合能力优良率对比

观察组医师理论知识合格率、实践操作合格率以及综合能力优良率分别为100.0%、88.9%、88.9%，显著高于对照组医师的77.7%、55.6%、66.7%，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

表1 两组医师的理论知识、实践操作合格率及综合能力优良率对比[n（%）]

2.2 两组医师规培学习能力对比

观察组医师手术操作兴趣（19.55±1.11）分、助手配合能力（25.32±1.88）分、工作约束能力（32.15±1.25）分，高于对照组顾培医师，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

表2 两组医师规培学习能力对比[（±s），分]

表2 两组医师规培学习能力对比[（±s），分]

组别手术操作兴趣助手配合能力 工作约束能力观察组（n=9）对照组（n=9）t值P值19.55±1.11 16.55±1.67 25.32±1.88 20.21±1.33 32.15±1.25 26.85±2.05 10.511 15.555 14.956 0.002 0.016 0.015

2.3 两组规培医师教学满意度比较

观察组规培医师满意度100.00%高于对照组88.89%，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

表3 两组规培医师教学满意度比较[n（%）]

3 讨论

普通外科在整个外科系统占据着重要的地位，普通外科教学内容繁杂，需要规培医师掌握更多的实践内容，在实践中提高手术技能，积累外科疾病经验。

PBL教学法在我国临床医学课程教育中得到广泛应用的一个新契机[9-13]。首先，传统的医学教育模式已经远远无法满足我国社会对于高标准医学技术人才的培养要求，因此，近年来党和国家又进行了一次大力推动医疗技术教育的改革，先后多次提出和开展了医师的规范化培训和专科医师培养工作计划，目前已经形成了较为完备的临床医师规范化培养管理体系。如何有效地提高受训年轻医生的临床综合素质,尤其是一些刚入职的住院医师对于疾病的临床认识和临床实务操作技巧,是目前我国住院医师进行规范化培训的关键。普外科疾病，尤其是消化道恶性肿瘤的发病率正在逐年上升，而早期诊断的概率较低，这也给年轻外科住院医师的综合素质提出了更高要求。普外科是我国外科学研究的核心和基础，在我国外科教学中所占的比重最大。在该校住院医师进行规范化的培训中亦属于重点专业,消化道肿瘤诊断与治疗则成为了临床教学的研究重点与难点。在传统的教学中，带教的老师以讲授形式为主，教学内容较为单一，住培医师往往习惯于倾听、记，难以调动和激发学员的自主学习兴趣与积极性。并且部分的教学内容与当前医学检验诊疗技术存在着一些滞后。而CBL联合PBL的教学模式，通过专业教师的指导,学员们就能够把自己所学的理论知识充分地运用到临床案例的探讨、解决临床问题等现场研究工作中，通过讨论逆转反过来又使他们能够进一步加深自己所学的知识点,目前被广泛认为是一种能够更好地改善和提高学校住院医师的临床专业思维能力的一种教学手段和方法，使其能够尽快地适应医生的需要，提升临床医务人员的技能[14-17]。

CBL方法的主要特点之一就是指导教师在课前为学生准备一些临床上最典型的案件，在课堂上进行讨论时要引导他们去进行探索，并且去发现和研究解决这些临床上出现的问题。CBL在研究和解决实践中存在的问题时,学员们还需要应用大量的基础知识，查阅一些与其相关的文献。经过该研究的整个过程，可以促进学员对该类疾病案例从生理解剖、诊断、辨证判定到疾病治疗，都具有全面、连贯的了解和认识,激发了其他人的学习兴趣。而PBL课堂教学方法的主要教学特点之一就是以学生提出实际问题为主要教学理论基础，学生作为整个课堂的教学中心，老师采用学生为问题导向的一个小组教师互动讨论式的课堂教学方法。是以有效帮助全体学员快速解决临床问题分析为主要教学目的,更加高度重视临床资料整理收集、临床经验推理,采取了学员小组讨论的教学形式，注重强调培养全体学员的专业团队精神协作创新意识。而这些问题的分析内容不是今天学习的一个主要重点。因此，尽管两种课程的教学模式均可以充分调动和激发研究生在临床上的学习热情，但是重点却各异。先提出一个问题再到现场去寻找正确的答案,面对一个问题时，小组成员之间要相互配合与协作，理论联系到一起进行实践，自主进行分析和讨论并用心去努力为患者找寻最好的解决办法，这也将更加有利于培训住院医师的独立思维、团队协调与合作及缜密的临床思考能力。在对住院医师的一系列规范化培训中，笔者致力于把PBL和CBL两种专业化的教学手段与方法进行有机地结合，可以更好地发挥两者的教育技术优势并加以互补，以期更好地达到“1+1>2”的教育实践效果。比如，在进行胃癌的外科诊断治疗CBL联合PBL的教学中，从典型的远端胃癌展开讨论，从胃的解剖、支配的动脉血管再到胃部淋巴返流的特征，及幽门螺杆菌与胃炎、胃癌之间的相关性，小组内部彼此讨论所产生的问题并进行归纳分析，教师对此起到引导、延伸和补救以及解答这些问题的重要作用。从而深入分析理解规范的慢性胃癌术前诊断和分期根治术，腹部淋巴结的分期清扫，胃癌区域处理范围和分期胃周血管的清除处理的临床意义，进一步通过术前的分期腹部检查CT及术后集中的腹部检查分析结果、术后的主要胃肿大体征和生理学上的研究结果报告，明确该胃癌病例的腹部TMN胃癌分期，加深对于慢性胃癌的术前临床分期病理学和胃癌分期的临床重视度，引申出慢性幽门螺杆菌的分期感染并发现象尤其是可能导致慢性胃癌的高危因素，了解根治幽门螺杆菌也很有必要。通过传统的联合教学法，学员们不仅从理论基础与实践相结合，对胃癌这一特殊性的疾病进行了更加深刻的认识，同时还带着问题去查阅相关文献和最新指导，也使学员们可以更好地了解当前对胃癌的诊断和综合防治现状。

研究分析结果表明，CBL课程联合教学PBL协同教学法，使各学科组学生的临床出科能力检测项目考试成绩及其联合教学效果满意度均显著高于优先LBL联合教学组（P<0.05），表明该学科课程的联合教学方法在当前我国高级住院外科医师的临床规范化专业技术培训中行之有效，可以明显地提高当前我国高级住院外科医师的临床普外科基础理论和临床实践以及应用学术技能的培养水平，激发他们积极参与我国普外科的临床工作活动积极性、学习兴趣及主动性，且获得了广大学员的高度认可。CBL专科联合教学PBL传统教学模式下的医生，必须将自己以前所学的临床理论知识与其临床实践紧密地联系结合在一起，并不断地探索发现热点问题、解决实际问题，最终对于住院患者们的病情做出正确的临床诊断、提出合理的临床治疗措施和解决方案。在整个临床诊疗的学习过程中，不仅大大增强了诊疗学员们自己独立思考的能力，而且大大增强了他们自我学习的积极主动性。还充分锻炼了团队医患之间的人际沟通协调技能,强化了团队领导决策能力、团队精神协作创新意识的不断提高。

PBL是以问题为中心[18-20]，在发现问题、解决问题的过程中进行学习，更具有灵活性和实用性，医师可以通过理论以及实际操作对教学内容进行理解，具有实践性以及可操作性，让医师亲身体会临床中可能出现的问题，从而提高医师相关技能的能力，使其更加妥善地解决处理问题。CBL是以案例为中心[21]，通过提前准备好科室内典型案例，使医师对该病例有全面了解，继而有利于激发医师学习的兴趣与积极性。经过研究后发现，CBL和PBL教学方法各有优缺点，在教学过程中需要相互结合、相互补充[22]。PBL教学法注重培养医师的独立分析和解决问题的能力，强调主动学习，鼓励医师提出问题和发表意见。PBL教学法能促进基础理论向临床思维的转变，有助于培养医师的自学能力。然而，规划和培训医生需要花费大量的时间进行课前准备和查阅文献，在缺乏学习环境的情况下很难收到良好的教学效果。CBL教学法强调临床病例分析，注重临床思维能力的培养。营造轻松的学习氛围，让培训医生积极表达自己的观点。培养医师的总结、分析、解决问题逻辑表达和综合理解能力。然而，CBL教学法虽能在短时间内探索有限的临床病例，而培训医师讨论临床病例的时间有限。疾病的临床表现千差万别，有限的课堂学习远远不足以培养临床医师形成临床思维、独立分析病例、解决问题的能力[23]。因此，在临床教学中有必要将PBL与CBL相结合。在普通外科临床实践教学中，将两种教学方法相结合，将基础理论与临床实践紧密结合，培养医生综合运用知识解决临床问题的能力，实现两种教学模式的融合，收到良好的教学效果。

综上所述，在普通外科住院医师规范化培训中，应用CBL联合PBL教学法的临床效果显著，可能提高医师理论知识掌握程度，更加熟练应用各种临床技能，从而提高自身综合能力，更好地保障临床工作有效性，值得推广。