食管癌食管气管瘘行覆膜支架联合介入治疗的疗效对照研究

张美琳 常莹 张洪霞 陈慧群 中国人民解放军联勤保障部队第九六七医院 （辽宁 大连 116000）

内容提要： 目的：探讨食管癌食管气管瘘行覆膜支架治疗与介入治疗的效果及安全性。方法：选取2018年6月～2019年6月收治的食管癌合并食管气管瘘患者共54例，患者随机抽签分2组，对照组和观察组各27例，对照组给予单纯覆膜支架治疗，观察组联合动脉插管灌注化疗治疗。比较2组支架置入堵瘘成功率，随访观察3个月、6个月患者生存率及食管支架再狭窄率。结果：观察组的成功率高于对照组，但组间差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组随访3个月、6个月的生存率高于对照组，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组的出血、支架移位、肺部感染和胸痛发生率与对照组比较差异均无统计学意义（P＞0.05）；观察组的支架再狭窄发生率低于对照组，且骨髓抑制发生率高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；观察组术后1个月和术后3个月的治疗总有效率均高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。结论：食管癌食管气管瘘行覆膜支架联合灌注化疗，显著提升堵瘘成功率，生存率升高，术后再狭窄率降低，效果显著，且安全性较高。

食管气管瘘属于食管癌放射治疗后严重的一种并发症，发病率可达6.89%，是导致食管癌患者死亡的重要危险因素，以发生后2个月内风险最高[1]。传统治疗主要是食管搭桥或食管内硬管置入术，但是，并发症高，预后差[2]。覆膜金属支架治疗能取得理想效果，是改善患者生存质量的唯一有效方法，目前该疗法以较为成熟，但是接受覆膜金属支架治疗成功封堵瘘口后，患者面临着后续治疗的难度，常规的放化疗毒副反应众多，且许多患者无法耐受。有文献指出[3]，覆膜支架术后患者远期并发症和病死率明显过高。研究表明[4]，介入化疗治疗疗效尚可，可降低食管支架再狭窄的发生率，从而提升术后整体患者的生存率。本文以2018年6月～2019年6月收治的食管癌合并食管气管瘘患者共54例为研究对象，探究在覆膜支架术的基础上给予介入化疗治疗的效果，现报告如下。

1.资料与方法

1.1 临床资料

选取2018年6月～2019年6月收治的食管癌合并食管气管瘘患者共54例，患者随机抽签分2组，对照组和观察组各27例。对照组男性18例，女性9例，年龄48～78岁，平均（62.45±2.15）岁，病理分型：腺癌5例，鳞癌22例，病变位置：上段4例，中段20例，下段3例；观察组男性19例，女性8例，年龄46～79岁，平均（62.42±2.10）岁，病理分型：腺癌4例，鳞癌23例，病变位置：上段5例，中段18例，下段4例。患者基线数据比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。纳入标准：（1）均经过胃镜、病理及超声诊断食管癌恶性肿瘤；（2）合并食管气管瘘，行支架治疗，符合手术适应证；（3）无药物过敏史。排除标准：（1）先天性免疫系统疾病；（2）先天性营养不良或中度贫血者；（3）手术禁忌证或不配合者。患者均签署知情同意书，研究经过伦理委员会批准实施。

1.2 方法

1.2.1 金属支架选择

结合术前及钡餐拍片和胃镜检查，了解瘘口位置及周围组织解剖结构特征，选择合适的硅胶薄膜支架，支架由南京微创医学科技股份有限公司提供的钛镍形状记忆合金自扩张式食道支架，MTN型号，长90～140mm，直径18～22mm，支架两端呈双喇叭口型，防止支架滑动移位。

1.2.2 手术方法

对照组行覆膜支架治疗，术前，口服泛影葡胺，观察食管病灶长度和瘘口位置，于体外胸壁上用回形针贴上胶布作标记，选择合适的防反流覆膜支架，间苯三酚注射液40mg肌注，丁卡因凝胶8g于咽部行局部麻醉。用超细胃镜经口向食管内引入超滑导丝至远端胃腔，在导丝引导下依次引入沙氏扩张器，食管狭窄段扩张至1.0～1.2cm留置导丝，如果食管狭窄不严重则不扩张，以上操作完毕后退镜。沿导丝将食管支架推送器送入食管，支架中点于瘘口吻合，支架远端越过瘘口2～5cm，准确定位后使用定位器卡住输送器，后退外管，逐步放置支架，完全释放后拔出，支架位置理想，轻退推送器，术毕。术后4h无异常可开始饮少量温水，进少量温热全流食，如出血则口服8%去甲肾上腺素溶液，抗生素控制肺部感染，1～4周后行食管钡餐检查。

观察组于术后1周行动脉灌注化疗药物治疗，于股动脉处穿刺，经鞘管插入Cobra导管，食管上段者，血供多来源于左右支气管动脉、锁骨下动脉；食管中段者，来源于固有动脉，下段则来源于食管固有动脉、支气管动脉、左隔下动脉、胃左动脉，分别插管供血动脉，借助血管造影观察有无肿瘤异常染色，并行化疗药物灌注。灌注前30min应用西米替丁、托烷司琼、苯海拉明等护胃、抗敏治疗，灌注后应用盐酸托烷司琼止吐对症，灌注应用顺铂联合氟尿嘧啶联合用药，剂量按公斤体重和患者情况而定。1次/d，5d/疗程，间隔3周重复1次。于2个月后观察效果。

1.2.3 随访观察

两组患者均在支架成功置入后的第3天给予食管造影检查，了解支架复张、移位等情况。在患者出院后定期回院复诊。每月进行一次血尿粪三大常规检查，并进行肝肾功能、肿瘤标志物等的检查。每3个月复查一次胸部CT，评估吞咽困难症状等。

1.3 观察指标

（1）比较2组支架置入成功率（食管造影显示无支架复张及移位情况[5]）；

（2）随访3个月和6个月患者的生存率；

（3）并发症发生率：记录两组患者术后出现的并发症情况，包括出血、支架再狭窄、支架移位、肺部感染、骨髓抑制等；

（4）近期疗效：于术后1个月、3个月分别采用WHO制定的实体瘤化学治疗的疗效评价标准进行评估，分成完全缓解、部分缓解、稳定和进展，总有效率=完全缓解概率+部分缓解概率。

1.4 统计学分析

所有数据统一使用SPSS20.0进行录入分析，计量资料（±s）与计数资料[n(%)]分别使用t检验和χ2检验进行组间比较，P＜0.05表示比较差异有统计学意义。

2.结果

2.1 两组患者支架置入成功率结果比较

观察组的成功率高于对照组，但组间差异无统计学意义（P＞0.05），详见表1。

表1. 两组患者支架置入成功率结果比较

2.2 两组患者随访生存率和食管支架再狭窄结果比较

观察组随访3个月、6个月的生存率高于对照组，组间差异有统计学意义（P＜0.05），详见表2。

表2. 两组患者随访生存率和食管支架再狭窄结果比较

2.3 两组并发症发生率比较

两组患者术后均未出现上消化道大出血、食管破裂穿孔、纵膈脓肿等严重并发症，在其他并发症发生率方面，其中观察组的骨髓抑制发生率明显高于对照组，且支架再狭窄率低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；但两组在出血、支架移位、肺部感染、胸痛的发生率差异均无统计学意义（P＞0.05），详见表3。

表3. 两组并发症发生率

2.4 两组的近期疗效比较

术后1个月、3个月，观察组患者的治疗总有效率均明显高于对照组的治疗总有效率，差异均有统计学意义（P＜0.05），详见表4。

表4. 两组的近期治疗效果

3.讨论

食管癌合并食管气管瘘是导致食管癌患者死亡的重要原因，究其原因为瘘口可导致反复肺部感染，因此，及时封堵瘘口，较治疗原发疾病而言显得更加重要[5]。本次研究使用的金属覆膜食管支架，具有稳定的记忆特性、超弹性和耐腐蚀性，被覆在支架表面的硅胶薄膜具有良好的生物相容性，减少异物的不适感，封闭了瘘口并且抑制了肿瘤向腔内生长；金属支架本身的持续柔和的径向扩张力能持续维持管腔通畅，相较于传统外科修补术，手术操作更加简单，创伤小、封闭效果确切，对患者术后恢复有一定积极效果，快速改善了患者生存质量[6]。但是食管气管瘘患者本身因无法进食，且多合并肺部感染和肿瘤消耗等因素的影响，患者的全身状况较差，经过覆膜支架置入治疗后短时间无法改善全身状况，因此患者难以耐受全身化疗。本次研究中观察组患者在覆膜支架置入术后给予介入灌注化疗，高选择性动脉内插管灌注化疗药物，保证肿瘤部位的化疗药物浓度，达到满意的杀灭肿瘤效果，同时也避免全身化疗引起的不良反应，患者基本能耐受。顺铂和氟尿嘧啶均能抑制肿瘤细胞DNA合成，对其具有杀伤和抑制的作用，改变肿瘤细胞的增殖动力，增强其敏感性[7]。灌注化疗药物深入局部药理，浓度更高，便于药物吸收，药效增强，能达到更加理想的治疗效果。

本文研究结果显示，观察组和对照组覆膜支架置入成功率均比较高，组间比较差异无统计学意义，表明覆膜支架置入术的可行性。观察组联合灌注化疗治疗后，随访的生存率明显升高，且支架再狭窄的发生率明显降低，因为灌注化疗可明显抑制肿瘤生长，从而能防止肿瘤挤压支架而导致的损伤或组织缺血坏死等问题。观察组患者的骨髓抑制发生率高于对照组，这主要是因为观察组患者在支架置入后给予介入化疗引起的毒副反应。两组的出血、胸痛、支架移位等并发症发生率差异无统计学意义，且均未发生严重并发症，提示两种疗法的安全性均较高。

综上所述，食管癌食管气管瘘行覆膜支架联合灌注化疗，显著提升堵瘘成功率，生存率升高，术后再狭窄率降低，效果显著。