腹腔镜Dixon手术治疗低位直肠癌的临床观察

杨威 辽宁省健康产业集团抚矿总医院普外三儿外病房 （辽宁 抚顺 113008）

内容提要： 目的：分析低位直肠癌疾病特点，探讨腹腔镜Dixon手术治疗低位直肠癌的临床价值。方法：选择2016年6月～2018年6月108例低位直肠癌患者，按手术方法分为两组，即对照组与研究组。其中，研究组（n=57）行腹腔镜Dixon手术治疗，对照组（n=51）行开腹手术。比较两组低位直肠癌患者的手术情况，包括手术指标、疼痛状况、术后并发症和术后肛门功能情况，肛门功能以Wexner评分进行评估，疼痛程度以视觉模拟评分法（VAS）评估。结果：与对照组比较，研究组的手术时间明显延长（P＜0.05），术中出血量明显减少（P＜0.05），术后胃肠功能恢复时间明显缩短（P＜0.05），切口长度明显缩短（P＜0.05），VAS评分明显较低（P＜0.05）。组间淋巴结清扫数及术后住院时间比较无明显差异（P＞0.05）。研究组术后1个月、3个月、6个月、12个月的Wexner评分均明显低于对照组（P＜0.05）。切口感染、吻合口瘘、肠梗阻术后并发症方面，与对照组比较，研究组的并发症发生率低（P＜0.05）。结论：腹腔镜Dixon手术治疗低位直肠癌可有效保护肛门功能，手术损伤小、术后恢复快、术后并发症少、术后疼痛感低，是治疗低位直肠癌的理想方法。

结直肠癌是继胃癌、食管癌、肝癌之后最常见的消化系统恶性肿瘤，我国2012年结直肠癌的发病数与死亡数分别为25.3万、13.9万，居世界前列[1]。直肠癌以中低位直肠癌多见，低位直肠癌的保肛手术一直是个棘手问题。Dixon术是治疗低位直肠癌的主要术式，它大大减少了Miles术式所具有的造口并发症，改善了患者的生活质量。既往研究表明，腹腔镜Dixon术与开腹Dixon术对中低位结直肠癌均具有良好效果，而腹腔镜Dixon术的优势在于微创、并发症少。本研究采用腹腔镜Dixon手术治疗低位直肠癌，现报道如下。

1.资料与方法

1.1 临床资料

选择2016年6月～2018年6月108例低位直肠癌患者，纳入标准：①肿瘤下缘距肛缘＜5cm；②临床分期Duke分级为A～C级；③肛门指检示肛管直肠环功能较好；④低位直肠癌患者与家属签署手术知情同意书；⑤病历资料完整。排除标准：①有2处以上原发癌；②伴有急性梗阻、穿孔；③伴有严重腹腔粘连；④合并有溃疡性结肠炎、克罗恩病；⑤重度肥胖等。按手术方法分为两组，研究组（n=57）：男39例，女18例；年龄47～76岁，平均（57.02±7.92）岁；对照组（n=51）：男31例，女20例；年龄44～72岁，平均（55.22±9.04）岁，两组一般资料无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

研究组行腹腔镜Dixon手术治疗，主要步骤：采用四孔法，脐部置入30°腹腔镜作为观察孔，右下腹麦氏孔10mm为主操作孔，左中下腹、耻骨联合上缘5mm孔为辅助操作孔。维持CO2气腹压力10～12mmHg。严格按全直肠系膜切除（TME）原则游离直肠，找到肿瘤后在其上方15cm处离断近端肠管，下方1cm处离断远端肠管。然后在左中腹壁开一个3～4cm的切口，经小切口拉出病变肠管并完全切除。最后行结肠肛管吻合。对照组遵循TME原则行传统开腹Dixon手术。

1.3 观察指标与判定标准

记录两组低位直肠癌患者的手术时间、术中出血量、切口长度、淋巴结清扫数、术后并发症、术后疼痛程度及术后住院时间、肛门功能恢复情况。术后随访12个月以上，分别再术后1个月、3个月、6个月、12个月采用便秘评分量表( Wexner Continence Grading Scale，Wexner).评分量表对低位直肠癌患者患者的肛门功能进行评估，包括固体粪便、液体粪便、胃肠气失禁、卫生巾的使用和生活方式改变，采用0～4分评分法，满分20分，得分越高则低位直肠癌患者的肛门功能越差，呈正比关系[2]。

以视觉模拟评分法(Visual Analogue Scale/Score,VAS)量表评估低位直肠癌患者的疼痛程度，总分0～10分。评分越高，低位直肠癌患者的疼痛主诉越强烈，呈正比关系[3]。

1.4 统计学分析

采用SPSS18.0统计软件分析处理数据，使用计算机工具导入分析。计数资料术后并发症情况以率表示，采用χ2检验；计量资料手术相关指标、疼痛评分、肛门功能评分以均数（Mean Value）±标准差（Standard Deviation）（±s）表示，采用t检验。P＜0.05，表示低位直肠癌患者观察指标比较有统计学意义。

2.结果

2.1 两组手术相关指标比较

与对照组比较，研究组的手术时间明显延长（P＜0.05），术中出血量明显减少（P＜0.05），术后胃肠功能恢复时间明显缩短（P＜0.05），切口长度明显缩短（P＜0.05），VAS评分明显较低（P＜0.05）。组间淋巴结清扫数及术后住院时间比较无明显差异（P＞0.05），见表1。由此说明，腹腔镜Dixon手术治疗低位直肠癌获得了与传统开腹Dixon手术治疗相同的效果，与之相比， 手术损伤小、术后恢复快，满足患者手术需求，促进患者治疗预后。

表1. 两组低位直肠癌患者手术相关指标比较(±s)

表1. 两组低位直肠癌患者手术相关指标比较(±s)

组别 手术时间(min) 术中出血量(mL) 淋巴结清扫数(枚) 切口长度(cm) 胃肠功能恢复时间(h)术后住院时间(d)研究组(n=57) 256.36±31.29 106.20±45.19* 13.20±3.26 6.12±1.05 28.30±2.20 7.62±1.44对照组(n=51) 179.27±36.01 172.52±36.77 13.01±2.82 10.05±1.20 34.30±2.50 7.80±1.02 t 12.0075 8.4051 0.3258 18.3116 13.3846 0.7514 P 0.0000 0.0000 0.7452 0.0000 0.0000 0.4541

2.2 两组术后不同时间Wexner评分比较

两组组低位直肠癌患者术后1个月、3个月、6个月、12个月的Wexner评分情况详细见表2。经统计学计算，研究组患者术后不同时间的Wexner评分均明显低于对照组（P＜0.05），具有统计学意义。由此说明，腹腔镜Dixon手术治疗低位直肠癌，减轻了患者术后的肛肠负担，促进患者康复。

表2. 两组低位直肠癌患者术后不同时间Wexner评分比较(±s,分)

表2. 两组低位直肠癌患者术后不同时间Wexner评分比较(±s,分)

组别 术后1个月 术后3个月 术后6个月 术后12个月研究组(n=57) 8.40±2.04* 7.37±2.01* 5.73±1.15* 3.48±0.83*对照组(n=51) 10.95±2.57 9.81±2.53 7.75±1.44 5.37±1.91 t 5.7840 5.6200 8.1572 6.8127 P 0.0000 0.0000 0.0000 0.0000

2.3 两组术后并发症发生情况比较

两组低位直肠癌患者患者术后切口感染、吻合口瘘、肠梗阻并发症发生情况见表3，研究组与对照组患者术后并发症发生率分别为3.50%、23.52%。研究组术后并发症发生率明显低于对照组，经统计学计算（P＜0.05），具有统计学意义。由此说明，腹腔镜Dixon手术治疗低位直肠癌减少了患者的术后并发症情况，促进患者治疗预后，加速患者康复。

表3. 两组低位直肠癌患者术后并发症发生情况分析

3.讨论

近些年，随着医学模式向生物-心理-社会医学模式的发展，低位直肠癌的治疗目标已不单纯在于提高患者的远期存活率，而是同时也要尽量保留各种生理机能，提高患者的生活质量[4]。保肛手术成为当下低位直肠癌外科的发展方向。Miles手术的远期效果较好，但需挖除肛门，而Dixon术则可保留患者的排便反射系统，避免了患者终身使用造口袋，同时其疗效与Miles手术无明显差异[5]。

2009年《结直肠癌诊断和治疗标准》将腹腔镜手术作为结直肠癌的标准治疗方案之一[6,7]。虽然腹腔镜手术需建立气腹，对多器官系统具有潜在的危害，但大量研究证明，与传统开腹手术相比，腹腔镜手术的不良影响仍远远减少。腹腔镜直肠手术遵循的原则同传统手术，即：①完整切除肿瘤以及足够的切缘；②淋巴结清扫干净；③肿瘤操作的非接触原则[8-10]。相关研究指出，腹腔镜Dixon手术治疗低位直肠癌安全性高、术后恢复快、手术出血量少，增加了淋巴结清扫个数，提升了保肛率，是优选术式，具有推行手术治疗价值[11]。本研究结果显示，与对照组比较，研究组的手术时间明显延长，其中的原因与腹腔镜手术需建立气腹而使手术时间延长有关。研究组术中出血量明显少于对照组，切口长度小于对照组，胃肠功能恢复时间短于对照组，再次证明腹腔镜手术创伤小，引起的出血少，术后恢复快。术中淋巴结清扫数是评定腹腔镜Miles手术与开腹手术根治肿瘤效果的重要因素。本研究显示两组的淋巴结清扫数无明显差异，再次证明腹腔镜Miles手术能够彻底清扫淋巴结。比较两组患者术后的肛门功能，结果显示，研究组术后1个月、3个月、6个月、12个月的Wexner评分均明显低于对照组，P＜0.05。说明腹腔镜Miles手术能够更有效地保护患者的肛门功能，提高生活质量。研究组患者的平均手术时间、术中出血量以及术后恢复时间均明显少于对照组，P＜0.05。说明腹腔镜Miles手术成功减少了患者的手术损伤，促进患者术后康复。研究组患者术后并发症发生率明显低于对照组，P＜0.05。说明腹腔镜Miles手术可以减少患者术后并发症风险，满足患者手术需求。本文结果与曾成永等[12]研究接近，观察组患者的平均术中出血量（51.6±30.2）mL少于对照组，术后胃肠功能恢复时间（28.8±1.4）h短于对照组，住院时间(8.5±1.3d）短于对照组。组间观察指标差异显著，P＜0.05具有统计学意义。

综上所述，低位直肠癌具有较高的风险，需尽早诊断、治疗，以提高患者的安全性。对比开腹手术治疗，腹腔镜Dixon手术治疗低位直肠癌可有效保护肛门功能，且手术损伤小，术后恢复快，是治疗低位直肠癌的理想方法。