中心静脉血氧饱和度作为严重创伤低血容量休克患者容量复苏目标的生化指标的研究

吴舒沁,吴 倩,骆建军,蒋光伟,王黎鹏,邹春喜,杨箬箬,王晓霞,朱新新,孟 威

中国人民解放军联勤保障部队第九○三医院重症医学科、战创伤救治中心,杭州 310013

休克复苏的目标一直存在争议。传统把平均动脉压(MAP)≥65mmHg作为容量复苏目标，但以平均动脉压、尿量及心率作为休克复苏的目标，可能在临床上由于容量复苏不充分而导致代偿性休克[1]。心输出量氧供、氧耗是目前比较明确的休克复苏目标的指标，但需要有创操作来测定，在临床上使用受到严重限制。血乳酸(Lac)是临床上一个较好的指标来确定休克复苏的目标，但也存在明显的缺陷：(1)Lac在肝脏功能严重受损情况下，不能很好地反映全身氧代谢情况[2]；(2)休克复苏时输注乳酸林格氏液会严重影响结果测定[3]；(3)Lac经肝脏代谢消除后，相对于复苏目标，下降至正常值存在滞后。中心静脉血氧饱和度(ScvO2)在脓毒性休克患者液体复苏的指导作用已经非常明确，并已有相关推荐指南，而在严重创伤导致的低血容量休克患者，研究较少。危重患者的救治中，常规放置上腔静脉系统的中心静脉导管，非常便于监测ScvO2。为了寻找一种简便且较低费用即可以确定严重创伤低血容量休克患者容量复苏目标的方法，笔者医院对2018年12月—2020年12月收治的严重创伤低血容量休克患者，设计了本研究以评价ScvO2作为严重创伤低血容量休克容量复苏目标的可行性。

资料与方法

1 一般资料

纳入标准：(1)年龄18～60岁。(2)损伤严重程度评分(ISS)≥16分。(3)放置颈内或锁骨下中心静脉置管。(4)血流动力学不稳定，定义为：入急诊抢救室时，收缩压<90mmHg；或碱剩余<-5mmol/L；或Lac>2.0mmol/L；或容量复苏过程中，为维持收缩压>90mmHg，使用复方氯化钠>2 000mL。排除标准：(1)格拉斯哥昏迷评分(GCS)=3分；(2)经积极抢救后血流动力学不稳定；(3)有心脏基础疾病；(4)在抢救治疗过程中转院；(5)不能完成样本收集。

本组48例患者中男性28例，女性20例；年龄18～60岁，平均36.5岁。致伤原因:道路交通伤34例,高处坠落伤6例,重物砸伤8例。患者均有气管插管并给予机械通气，并处于麻醉或镇静、镇痛状态，氧浓度(FiO2)均保持不变。本研究获笔者医院医学伦理委员会批准(20181217/02/01/001)。

2 方法

2.1临床管理及数据收集 患者均由同一个研究团队成员处理，容量复苏给予复方氯化钠、红细胞悬液及血浆、人血白蛋白等输注。需要手术的10例患者给予手术治疗,其余38例无手术适应证患者给予对症治疗。输注红细胞悬液，在容量复苏目标时维持血色素(Hb)在9g/dL水平。血管收缩药物只有在血压严重下降时短时间使用，在容量复苏后及时撤除。记录患者年龄、性别、住ICU时间(LOSICU)、序贯器官衰竭评估评分变化(△SOFA)、ISS。入选患者入抢救室后即放置中心静脉导管给予容量复苏，每隔半小时测定MAP、ScvO2、Lac、Hb，不定时测定心脏指数(CI)。将容量负荷后CI增加值(△CI)<15%定义为液体反应阴性作为容量复苏目标，并记录MAP、ScvO2、Lac及Hb指标。根据有无并发症分为有并发症组和无并发症组, 有并发症组定义为感染、△SOFA评分(即为:入院后24、48、72、96h计算，4次中的最高评分减去入院时评分)及28d病死率。

2.2液体负荷试验方法 在容量复苏过程中，给予10min快速输注250～500mL复方氯化钠液体负荷试验方案。若临床需要，给予多通道液体输注。如液体负荷试验过程中患者出现明显气急加重，肺部湿性啰音增多或血氧饱和度明显下降，立即终止液体负荷试验。将液体负荷后CI增加值(△CI)≥15%定义为液体反应阳性，<15%定义为液体反应阴性。△CI=(CI负荷值-CI基础值)/CI基础值×100%。

2.3PiCCO监测方法 用床旁监测仪(CARESCAPE Monitor B650,芬兰GE Helathcare公司)收集患者数据。患者30°仰卧位，所有的压力传感器位于右心房水平。患者放置桡动脉导管、双腔锁骨下静脉或颈内静脉置管和经股动脉置入PiCCO导管(PiCCOPLUS PC8109，德国Pulsion Medical Systems公司)。PiCCO导管连接到带PiCCO模块的心电监护仪上，深静脉导管监测CVP端接PiCCO温度传感器。采用动脉热稀释法持续监测心排量，操作步骤：自深静脉导管快速(5s内)注入温度<8℃生理盐水10～15mL，记录心率(HR)、MAP、CI、外周血管阻力指数(SVRI)等各项参数，连续3次，取平均值。通过动脉血气分析仪取得Lac、ScvO2、Hb。血标本留取:通过床旁超声引导下行颈内静脉置管,放置于上腔静脉内,容量负荷试验前后分别抽取2mL中心静脉导管血。为了避免操作差异，注射由同一个实验操作者进行。

3 统计学分析

结 果

根据远期观察指标及并发症的定义，患者分为有并发症组30例，无并发症组18例。两组在ISS、△SOFA评分、LOSICU、入院时指标(MAP、Hb和CI)、复苏目标时指标(MAP、Hb、CI、Lac及ScvO2)差异有统计学意义(P<0.05)。见表1、2。达到复苏目标时的ScvO2和Lac的相关分析提示两者之间无明显相关性。见图1。ScvO271.2%可以作为容量复苏目标阈值，AUC为0.815(95%CI0.681～0.949)， 其敏感度是85.7%，特异度是70%。Lac 3.3mmol/L可以作为容量复苏目标，AUC为0.734(95%CI0.733～0.889)， 其敏感度是65.0%，特异度是82.1%。见图2、3。

表1 两组一般资料比较

表2 两组液体负荷试验前后血流动力学及生化指标的比较

组别复苏目标时指标MAP(mmHg)Hb(g/dL)Lac(mmol/L)CI[L/(min·m)]ScvO2(%)并发症组(n=30)66.4±5.495.3±16.73.9±1.52.2±0.365.5±9.0无并发症组(n=18)71.8±6.2106.8±13.52.7±1.22.6±0.474.3±6.4t值/χ2值2.4561.6752.8834.8593.633P值<0.01<0.01<0.01<0.01<0.01

Lac：血乳酸；ScvO2:中心静脉血氧饱和度

ScvO2:中心静脉血氧饱和度;ROC:受试者工作特征

Lac：血乳酸;ROC:受试者工作特征

讨 论

创伤性低血容量休克复苏的最主要目标是控制出血和恢复组织的灌注及氧供，同时纠正低凝状态及低体温是治疗的基础[4]。经验性的容量复苏强调早期进行干预，从而使血管内容量恢复及到达正常的收缩压及心率。但按照血压及心率指导严重创伤失血性休克的容量复苏，有85%以上的患者仍存在有明确的组织灌注及氧供不足，持续存在的代谢性酸中毒是这种患者组织灌注不足的有力证据，而此时患者仍处于代偿性休克状态[1]。本研究中，早期复苏使患者的血压及心率恢复到正常范围内时,通过测定CI值发现,有些患者液体反应性仍为阴性,经过继续补液使△CI值≥15%后发现,患者的低血容量状态得到了更好的纠正,提示传统的低血容量休克以血压为容量复苏的目标，存在严重的缺陷，血压不能真正反映心输出量及组织灌注，与以往的研究结果相一致[3]。

本研究均为严重创伤失血性休克患者，其ISS>16分，平均26分；在并发症组，ISS明显高于无并发症组，提示ISS不仅可以预测病死率，而且可以预测感染及器官功能衰竭发生率，与Chytra等[5]的研究一致。

通过液体复苏治疗保持血管内液体容量，恢复有效组织灌注[6]，重建及维持组织、细胞的氧需和氧供之间的平衡是液体治疗的主要目的。按照目前指南要求[7]，本研究使用晶体作为基础的容量复苏液体，同时给予红细胞悬液、血浆提高血色素、血浆蛋白；给予血小板、凝血酶原复合物及纤维蛋白原纠正凝血功能，不给予人工胶体进行容量复苏。

根据Frank-Starling定律，前负荷在生理范围内与心室收缩做功成正比，增加前负荷可以增加心脏排血量，容量复苏后液体反应阳性；当增加的前负荷位于Starling曲线的平坦部位时，液体反应为阴性。笔者认为出现液体反应阳性时，容量复苏已经充分，此时进一步的容量复苏并不能增加心输出量，反而增加心脏前负荷，同时可能出现液体过负荷，加重组织间隙的水肿。危重患者在容量复苏后由于心输出量增加而称之为液体反应有效，按照目前通用的定义，将△CI≥15%定义为液体反应阳性。在低血容量休克患者中，快速容量负荷后出现△CI≥15%即为容量复苏目标。笔者定义为出现液体反应阳性的点即为容量复苏的目标，此点位于Frank-Starling曲线的折点附近，即处于心肌最适初长度。

因为心输出量(CO)、氧输送(DO2)及氧耗(VO2)测定是有创操作，具有风险，费用也高。相比之下，放置于上腔静脉的中心静脉导管是危重患者的常规操作，通过它可以监测ScvO2。其可作为评估不同临床情况下全身氧供需比率的一个简单方法。Kocsi等[7]研究认为在等容性贫血的猪模型上ScvO2是氧平衡改变很好的预测指标；Teixeira等[8]的临床研究认为ScvO2是困难脱机患者拔管失败的一个预测指标；而近来有研究认为ScvO2可以作为明确容量复苏液体反应性的一个很好的指标。达到复苏目标时ScvO2≥71.2%和﹤71.2%(根据ROC曲线)两组在LOSICU及并发症方面有显著差异，与Hosking等[9]的研究结果一致。在近期的一个关于脓毒症患者的多中心研究中[10]，发现ScvO2过低或过高均提示不良预后，认为异常高的ScvO2考虑是由于炎性反应所引起的线粒体功能丧失及微血管分流导致的氧摄取障碍。笔者在研究过程中亦有1例ScvO2>90%，异常增高，在36h出现死亡；因其在休克复苏过程中不能维持血流动力学稳定,不能进行容量负荷实验及不符合伦理学，所以未纳入本研究。而此类患者的出现可能导致ScvO2在临床上判断容量复苏目标的敏感性出现下降。入选本研究的患者均为年龄<60岁且无基础心脏疾病的患者，排除由于心脏功能原因导致的CI及ScvO2下降。CI的下降考虑主要为容量不足导致的回心血量下降，从而引起心搏出量的下降；但严重应激所带来的剧烈的全身炎性反应，炎症介质及细胞因子直接作用于心肌，可能是心脏功能下降的另一个原因。

根据Fick方程：混合静脉血氧饱和度(SvO2)=血氧饱和度(SaO2)-VO2/(1.34×CO×Hb)，表明SvO2-CI和ScvO2-CI的关系依赖于Hb浓度、吸入气中的氧浓度分数(FiO2)和VO2。因为在本研究中患者均给予机械通气，所以FiO2保持恒定，同时在充分镇静状态下，活动所导致的VO2增加亦可以排除。为减少Hb所带来的影响，输注红细胞悬液至复苏目标时使Hb维持在9g/L，使得ScvO2-CI的关系尽可能不受其他原因的影响，ScvO2能充分反映CI，更好地反映复苏目标。本研究中，达到复苏目标时，并发症组患者红细胞输注量明显较无并发症组的输注量高(P<0.05)，提示红细胞输注量是严重创伤患者感染、器官功能衰竭及病死率高的危险因素。

Lac可用于预测失血性休克的组织低灌注及预后，升高程度及持续时间和病死率相关[11]。本研究在有、无并发症两组中，达到复苏目标时的Lac存在显著差异。在Lac与ScvO2相关性研究中，两组无明显相关性，提示Lac与ScvO2均可作为补充复苏目标的指标[12]。

本研究也存在一些不足。首先，样本数量较小，不能更好地显示统计结果；其次，大部分患者是充分镇静机械通气以使氧耗恒定，目前的结果可能在自主呼吸患者中并不确切，因为未镇静的患者氧需不确定；第三，研究对象是严重创伤低血容量休克患者，在其他类型休克患者中结果可能并不可靠。