经皮椎弓根螺钉内固定术与小切口Wiltse入路椎弓根螺钉内固定术治疗胸腰椎骨折的短期疗效比较

汪晓宁，徐 东，何燕飞，廖 云，李 政

四川省人民医院金牛医院(成都市金牛区人民医院)骨一科,成都 610000

胸腰椎骨折是临床骨科常见的骨折类型之一，该骨折病理损伤复杂，常导致脊髓神经功能损伤，具有较高的致残率，需接受手术治疗。近年来随着微创技术的不断发展，经皮椎弓根螺钉内固定术(percutaneous pedicle screw fixation，PPS)目前已经成为胸腰椎骨折的常用手术方式[1]。但PPS因深度依赖透视常给患者造成严重的辐射损害，同时PPS常出现较高的置钉错误率[2]。小切口Wiltse入路椎弓根螺钉内固定术(minimal-invision Wiltse approach pedicle screw fixation，MWPS)是指经最长肌与多裂肌间隙入路至关节突和横突的一种手术方式，该术式对腰部肌肉的损伤较小，且在术中无需大量透视，已逐渐应用于胸腰椎骨折的治疗[3-4]。但PPS与MWPS在胸腰椎骨折治疗中的效果到底孰优孰劣，临床尚无定论。本研究回顾性分析笔者医院2018年2月—2020年2月收治的86例胸腰椎骨折患者临床资料，比较PPS与MWPS治疗胸腰椎骨折的短期临床效果。

临床资料

1 一般资料

纳入标准：(1)年龄18～70岁，均为单体骨折，椎管占位≤1/3椎管矢状径；(2)受伤至入院时间均在12h内。排除标准：(1)伴有脊髓损伤、骨质疏松、脊柱肿瘤、脊柱结核及其他引起脊柱病理性骨折疾病；(2)合并脊柱神经损伤；(3)伴有脊柱损伤史、脊柱手术史。

86例患者根据手术方式分为PPS组41例和MWPS组45例。PPS组男性22例，女性19例；年龄18～70岁，平均48.9岁；体质量指数(BMI)18～28kg/m2，平均24.8kg/m2；骨折分布：T94例，T105例，T115例，T129例，L17例，L26例，L35例；致伤原因：高处坠落伤12例，道路交通伤25例，重物砸伤4例；胸腰椎损伤分类及损伤程度(thoracolumbar injury classification and severity，TLICS)评分5～12分，平均7.6分。MWPS组男性27例，女性18例；年龄18～70岁，平均49.0岁；BMI 18～27kg/m2，平均24.7kg/m2；骨折分布：T95例，T108例，T116例，T128例，L18例，L27例，L33例；致伤原因：高处坠落伤11例，道路交通伤28例，重物砸伤6例；TLICS评分5～13分，平均为7.8分。两组患者在性别、年龄、BMI、骨折分布、致伤原因、TLICS评分等方面比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究患者知情并签署同意书，获笔者医院医学伦理委员会批准(2019003)。

2 方法

2.1PPS组 患者全麻后，C型臂X线机透视引导下以克氏针定位和标记损伤椎体，在椎弓根投影外缘作1.5cm纵向切口，共6处。C型臂X线机透视下将穿刺针置入椎弓根外缘，将穿刺针向内倾斜15°左右进入椎体骨质内约2cm，然后调整透视角度使穿刺针与终板平行，最后将穿刺针刺入椎体后缘1.0cm。拔出穿刺针内芯并置入导丝，将穿刺针取出并置入空心螺钉，确定螺钉置入位置满意后，选取合适连接棒经皮置入，并拧紧螺帽。在透视下确定钉棒位置满意后，冲洗切口和放置引流管后缝合切口。

2.2MWPS组 患者全麻后，C型臂机透视引导下以克氏针定位和标记损伤椎体，以损伤椎体节段为中心行一8～10cm的纵向切口，依次切开皮肤、皮下和深筋膜组织，充分显露深层肌群，钝性分离多裂肌和最长肌的间隙，充分暴露上关节突和横突关节，以两者交界处为进针点并置入定位针。透视位置满意后，将损伤椎体置入短螺钉，在损伤椎体上下节段置入长螺钉，经切口置入连接棒并撑开骨折复位。再次在C型臂X线机透视引导下确定骨折复位和内固定满意后，冲洗切口后缝合切口。

3 观察指标和评定方法

通过住院病历系统和门诊复查随访方式对两组患者术前至术后1个月内的相关指标进行统计。本研究中纳入的86例患者相关信息资料均完整，随访率为100%。

3.1手术相关指标 记录和比较两组患者手术时间、术中出血量和术中透视时间。

3.2疼痛评分 采用视觉模拟评分(VAS)评定和比较两组患者术前及术后24h、7d、14d、1个月的疼痛情况，其中0分为无痛，10分为剧烈疼痛，VAS越高表示疼痛程度越重。

3.3术后影像学指标 术后通过CT三维重建测量患者椎弓根螺钉的置入状况，统计和比较两组椎弓根螺钉置入准确率；X线片测量患者术前1d和术后1个月的Cobb角和椎体高度，并比较两组Cobb角纠正程度和椎体高度恢复程度以及椎体复位情况，其中Cobb角纠正程度(%)=术前与术后Cobb角测量值之差/术前测量值×100%，椎体高度恢复程度(%)=伤椎后侧与前侧平均值之差/上缘与下缘测量值之差的1/2×100%，椎体复位率(%)=伤椎术后与术前的椎体前缘高度之差/伤椎上下相邻椎体前缘高度与伤椎术前椎体前缘高度之差×100%。

4 统计学分析

结 果

1 两组手术相关指标比较

MWPS组手术时间、术中透视时间均明显短于PPS组(P<0.01)，两组术中出血量比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组手术时间、术中透视时间及术中出血量比较

2 两组VAS比较

治疗前，两组VAS比较差异无统计学意义(P>0.05)；MWPS组术后24h、7d、14d、1个月VAS均明显低于PPS组(P<0.05)。见表2。

表2 两组术前和术后各时间点VAS比较分)

3 两组术后影像学指标比较

MWPS组共置入椎弓根螺钉270枚，PPS组共置入椎弓根螺钉246枚。经比较，MWPS组置钉准确率、术后椎体复位率均明显高于PPS组(P<0.05)， MWPS组术后1个月椎体高度恢复程度、Cobb角纠正程度高于PPS组，但两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。典型病例见图1、2。

表3 两组术后影像学指标比较(%)

图1 患者男性，18岁，道路交通伤致L1椎体压缩性骨折，行腰椎后路PPS。a.术前X线片示L1椎体变形；b.术后4d X线片；c.术后1个月X线片示椎体复位满意

图2 患者女性，54岁，道路交通伤致L1椎体压缩性骨折，行腰椎后路MWPS。a.术前X线片示L1椎体变形;b、c.术后4d和术后1个月X线片示椎体复位满意

讨 论

胸腰椎骨折是临床最常见的脊柱骨折类型，该类型骨折常破坏椎体的稳定性和压迫周围神经组织，对患者的生活质量和生命健康造成严重影响。临床治疗胸腰椎骨折以矫正脊柱畸形、恢复椎体高度、稳定脊柱结构和预防神经压迫为主要目的[5-6]。椎弓根螺钉内固定术是临床治疗胸腰椎骨折的主要方式，随着微创技术的不断发展，经皮入路、Wiltse 入路均不需要剥离椎旁肌，对椎旁肌肉和脊神经后支的损伤较小，具有良好的微创优势，目前被广泛应用于胸腰椎骨折的治疗中[7]。

多裂肌主要附着于椎板，其背面以筋膜层覆盖，受脊神经后支支配。Wiltse入路的切口主要位于脊柱后正中位置，经多裂肌与最长肌之间的间隙对手术视野进行充分暴露，进而在直视下对伤椎行螺钉内固定，该术式操作简单，且手术时间短，在很大程度上降低了手术操作对多裂肌和脊神经的损伤[8]。张映波等[9]研究指出Wiltse入路能明显减少手术操作对椎旁肌和小关节囊的损伤，降低患者术后腰痛的发生率。经皮入路在手术过程中需要反复多次穿刺椎旁肌，对肌肉组织和血管造成损伤，患者术后相当一段时间内会出现腰背疼痛状况；同时经皮入路因操作复杂，需要在C型臂X线机多次透视引导下进行穿刺，因此手术时间较Wiltse入路明显延长[10-11]。本研究结果显示MWPS组术后24h、7d、14d、1个月VAS均明显低于PPS组(P<0.05)，且MWPS组手术时间也明显短于PPS组(P<0.01)，与上述研究报道结果相符。X线会对人体组织细胞和器官造成损伤，引起病理反应。而辐射对人体造成的危害程度与辐射剂量、辐射距离和辐射时间等密切相关[12]。PPS手术需在C型臂X线机持续透视引导下行近距离操作，因此X线会对患者造成很大的辐射损害；Wiltse入路手术仅在椎弓根螺钉定位和置入后行X线透视，术中透视时间较经皮入路明显缩短，因此Wiltse入路手术中X线透视对患者造成的辐射损害也相对经皮入路减小[13]。本研究结果显示MWPS组透视时间明显短于PPS组(P<0.01)。

PPS组在术中使用的椎弓根螺钉与MWPS组相比较其钉臂更长，因此，前者术中在对骨折撑开进行复位时的撑开着力点距离椎体位置更远，同时力臂也明显增长，这使得螺钉对椎体的复位能力减弱，导致椎体复位不理想[14]。PPS组在术中需要持续在C型臂X线机持续透视引导下进行操作，因此进针点和置钉方向常出现一定的误差，同时伤椎后凸畸形会进一步导致操作空间变小，致使骨折复位效果不理想。MWPS组撑开器械能直接纵向撑开骨折部位对其进行复位，且椎弓根螺钉力臂更短，因此螺钉对椎体的复位能力更强。其在行撑开复位时还能利用前、后纵韧带的张力作用使伤椎椎体前后缘高度进一步得到恢复，有利于椎体复位[15]。MWPS组因对多裂肌和最长肌的生理间隙进行钝性分离，能充分暴露关节突和横突，定位和置钉的术野较PPS组开阔，因此置钉成功率也明显高于PPS组。本研究结果显示MWPS组术中置钉准确率和术后椎体复位率均明显高于PPS组(P<0.05)。

尽管MWPS组在手术时间、术中透视时间、术后疼痛程度以及椎体复位率等方面优于PPS组，但两组在术后随访1个月的椎体高度恢复和Cobb角纠正程度均获得满意的效果，两组椎体高度恢复和Cobb角纠正程度比较差异均无统计学意义(P>0.05)，且两组在术中出血方面比较差异也无统计学意义(P>0.05)，这与夏太宝等[16]研究结果一致，说明两种术式治疗胸腰椎骨折均有良好的临床效果，安全可靠。

本研究不足之处：(1)仅对单节段胸腰椎骨折的临床疗效进行观察，对多节段椎体骨折的临床疗效尚不清楚；(2)仅对患者短期的临床疗效进行评定，其远期效果有待进一步研究。

综上所述，MWPS与PPS治疗胸腰椎骨折均具有良好的短期临床效果，与PPS相比较，MWPS具有更高的置钉准确率和椎体复位率以及更低的辐射量，更能有效缓解患者术后的疼痛程度。