右美托咪定滴鼻在经阴道无痛取卵术患者中的临床应用效果

秦佳文 方洪伟 张金源 黄丽华 杨 雪 王祥瑞 廖丽君

超声引导下经阴道穿刺取卵术是体外受精-胚胎移植(invitrofertilization and embryo transfer，IVF-ET)的关键步骤之一，患者在清醒状态下接受经阴道取卵，因反复穿刺可致其产生恐惧心理和疼痛，导致其身体和精神受到双重创伤，延长了手术时间，甚至降低了取卵成功率。近年来临床开展的经阴道无痛取卵术采用丙泊酚复合镇痛药的麻醉模式，术后患者可发生躁动、恶心、呕吐及呼吸抑制等不良反应。右美托咪定是α2肾上腺素能受体激动剂，具有镇痛、镇静、抗交感神经兴奋等作用，滴鼻给药能够避免肝脏首过消除作用，更好地发挥其药效。本研究在静脉麻醉前给予患者右美托咪定滴鼻，以提高镇痛效果，减少经阴道无痛取卵术后并发症的发生。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2020年2—6月在同济大学附属东方医院行超声引导下经阴道无痛取卵术的患者160例，年龄范围23～45岁，平均年龄为(34.2±3.1)岁。纳入标准：①意识清楚，能配合手术；②心肺功能正常，心电图(ECG)无异常；③无神经系统疾病；④无长期服用阿片类药物史。排除标准：①既往有慢性鼻炎病史；②严重窦性心动过缓(心率<50次/min)。将患者随机分为观察组和对照组，每组80例。本研究经医院伦理委员会审核和批准[批件号为【2019】研审第(073)号]，所有患者均签署知情同意书。

1.2 样本量计算 依据预试验结果应用PASS软件计算样本量：①观察组盐酸氢吗啡酮的使用量均值为0.40 mg，对照组为0.45 mg，总体标准差为0.09，α=0.05，β=0.2，计算得n=70；设失访率为10%，计算得n=77。②观察组丙泊酚的使用量均值为130.5 mg，对照组为152.7 mg，总体标准差为33，α=0.05，β=0.2，计算得n=48；设失访率为10%，计算得n=53。故本研究选取每组样本量为80例。

1.3 麻醉方法 所有患者均于术前6 h禁食，2 h禁饮。入手术准备室后，建立静脉通道，观察组患者于术前30 min，以1.5 μg/kg右美托咪定滴鼻，监测ECG、无创血压、经皮动脉血氧饱和度(SpO2)、心率、呼吸；于手术开始前静脉注射盐酸氢吗啡酮注射液10 μg/kg、1%丙泊酚中长链脂肪乳注射液2 mg/kg，当患者出现神志不清、睫毛反射消失等入睡状态后，对患者实施经阴道无痛取卵术；在手术过程中,如患者出现肢体活动,则追加静脉注射丙泊酚0.5 mg/kg。对照组于术前30 min以等剂量0.9%氯化钠溶液定滴鼻，其余操作同观察组。所有患者术后均转至麻醉恢复室(PACU)，待其SpO2≥98%、回答切题、行动自如且无不适主诉，可自行出PACU。

1.4 观察指标 主要观察指标：记录两组患者术中盐酸氢吗啡酮和丙泊酚的使用量。次要观察指标：记录两组患者术后30 min疼痛VAS评分，复苏期间镇静-躁动评分，复苏时间(手术结束至患者可进行指令性活动的时间)，术后5 h恶心、呕吐发生率，术后24 h患者麻醉满意度评分(100分为非常满意，95～99分为满意，91～94分为基本满意，≤90分为不满意)，计算麻醉满意率。

2 结 果

2.1 两组一般资料比较 两组患者均顺利完成超声引导下经阴道无痛取卵术。观察组年龄、身高、BMI、取卵数分别为(32.22±2.53)岁、(161.81±4.52) cm、(20.58±2.81) kg/m2、(6.51±3.42)个，对照组分别为(36.18±3.64)岁、(162.74±5.12) cm、(22.45±2.74) kg/m2、(5.84±2.76)个，两组间的差异均无统计学意义(P值均>0.05)。

2.2 两组主要和次要观察指标比较 两组间术中盐酸氢吗啡酮用量的差异无统计学意义(P>0.05)。观察组术中丙泊酚用量显著少于对照组(P<0.05)，术后疼痛VAS评分和复苏期间镇静-躁动评分均显著低于对照组(P值分别<0.05，0.01)，复苏时间显著短于对照组(P<0.01)。见表1。

表1 两组主要和次要观察指标比较

2.3 两组不良反应比较 观察组不良反应发生率为3.75%(3/80)，其中恶心2例、呕吐1例；对照组不良反应发生率为18.75%(15/80)，其中恶心6例、呕吐4例、头晕5例。观察组不良反应发生率显著低于对照组(P<0.01)。

2.4 两组麻醉满意情况比较 观察组满意率为97.5%(78/80)，对照组为92.5%(74/80)，两组间差异无统计学意义(P>0.05)。两组患者麻醉满意情况见表2。

表2 两组患者麻醉满意情况比较 [N=80，n(%)]

3 讨 论

超声引导下经阴道无痛穿刺取卵术对IVF-ET无不良影响，能减轻患者的痛苦，提高其舒适度和手术满意度[1]。取卵术的镇痛方案有多种，以往常采用术前30 min肌内注射哌替啶，该方法的镇痛效果差，无镇静作用，患者易产生紧张、焦虑情绪，甚至无法配合手术，导致取卵率降低，临床已基本弃用。如术中静脉麻醉单纯使用丙泊酚，对患者心血管和呼吸功能具有抑制作用，且镇痛作用弱[2]；目前临床上使用最广泛的是丙泊酚复合芬太尼或舒芬太尼静脉麻醉[3-5]，但患者术后通常不能及时苏醒，且易发生恶心、呕吐、呼吸抑制等不良反应。此外，经阴道无痛取卵术对迷走神经具有刺激作用，可进一步增高患者术后恶心、呕吐发生率[6]。盐酸氢吗啡酮对μ受体和δ受体均具有较好的亲和力，对内脏痛有较好的镇痛效果，且脂溶性较高，可快速透过血脑屏障，起效快，血浆浓度稳定，具有封顶效应，术后恶心、呕吐、呼吸抑制等不良反应少，安全性高[7]。因此，本研究中阿片类受体激动剂选用盐酸氢吗啡酮。

右美托咪定是一种高选择性、高特异性α2肾上腺素能受体激动剂，既可作用于中枢神经系统和外周神经系统的α2受体，产生镇痛和抗交感神经作用，也可通过作用于蓝斑核α2受体及激动内源性睡眠通路，发挥镇静和催眠作用[8-10]。右美托咪定的给药途径有经静脉泵注射、肌内注射、滴鼻或口服等，因其具有较强的镇静作用，已在气管插管全身麻醉和ICU患者中广泛使用，可显著减少全身麻醉患者静脉麻醉药或吸入性麻醉药的用量，并显著缩短ICU患者机械通气时间和拔管时间[11-13]。本研究结果显示，观察组术中丙泊酚用量显著少于对照组，术后疼痛VAS评分、复苏期间镇静-躁动评分均显著低于对照组，复苏时间显著短于对照组；表明，右美托咪定滴鼻可显著减少术后不良反应，提高麻醉质量，患者术后苏醒快。

右美托咪定具有肝脏首过消除作用，其口服生物利用度仅为16%，且与血浆蛋白的结合率较高，通过滴鼻可避免肝脏首过消除作用，使药物直接经血脑屏障进入中枢，作用更高效[14]。Li等[15]的研究证实,给予合适剂量的右美托咪定滴鼻，受试者血压和心率均不会发生明显变化。其原因为经鼻给药可减缓药物吸收速度，避免血流动力学发生剧烈波动。本研究发现，术前30 min予以右美托咪定滴鼻,能够及时发挥镇静作用，缓解患者紧张焦虑的情绪，且显著减少了术中静脉麻醉药用量，患者术后苏醒快，恶心、呕吐、头晕的不良反应发生率低，可见该方法为经阴道无痛取卵术提供了良好的保障。

综上所述，超声引导下经阴道无痛取卵术前以右美托咪定滴鼻，可有效减少术中静脉麻醉药的用量，提高麻醉质量，减少麻醉不良反应的发生，缩短术后复苏时间。