妊娠晚期胎儿动脉导管提前收缩或闭合的超声心动图特征及预后分析

刘秋颖，刘狄，李馨，张云山，薛海萍

动脉导管是连于肺动脉与主动脉之间的肌性动脉管道，是胎儿血液循环中主要生理性分流通道之一，胎儿期处于开放状态，产前提前收缩或闭合是罕见的现象，会引起右心压力负荷和容量负荷加重，三尖瓣反流、右心功能不全甚至死亡，也是妊娠末期胎儿死亡的重要原因之一。 因此，及时发现和诊断动脉导管提前收缩或闭合对降低围产期胎儿死亡率具有重要意义。 本研究回顾性分析7 例妊娠晚期胎儿动脉导管提前收缩或闭合的声像图特征和随访结果，旨在提高超声医师对本病的认识和检出率。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取2017 年1 月1 日至2020 年6 月30 日于解放军总医院第六医学中心建档并定期进行胎儿超声检查的孕妇9 100 例，检出不合并心内结构畸形的妊娠晚期动脉导管提前收缩或关闭的胎儿7 例（占0.07%）。 孕妇年龄29 ～37 岁，中位年龄34 岁。

1.2 仪器与方法 使用GE Voluson E8 和Philips EPIQ 7 彩色多普勒超声诊断仪及2D 探头（频率3.5 MHz）或3D 探头进行检查，最终诊断由2 名有经验的超声医师统一意见后确定。 诊断标准：动脉导管收缩的诊断标准是内径变窄，小于同平面主动脉弓内径，频谱呈单峰递减型，收缩期峰值速度＞200 cm／s；动脉导管闭合的诊断标准是降主动脉与肺动脉之间血流完全中断，无血流信号通过［1］。

1.3 分析方法及观察指标 记录并分析全部病例的一般临床资料，包括是否妊高症、妊娠糖尿病、用药史和特殊饮食。超声心动图指标包括左右心比例测量、右室壁运动幅度（M型测量）、三尖瓣反流面积与右房面积比值、三尖瓣反流速度、肺动脉与主动脉直径比值、动脉导管和静脉导管频谱特征。 出生后新生儿随访项目包括左右心比例、右室壁运动、三尖瓣反流程度、动脉导管是否闭合。

2 结果

2.1 孕妇一般临床特征 7 例产前动脉导管提前收缩或闭合的胎儿6 例为单胎，1 例为双胎之一（体外受精胚胎移植的双绒双羊双胎妊娠，胎儿之一为动脉导管提前收缩伴左手多指畸形，另一胎儿未见异常）。 诊断时孕周为34 ～38 周，中位孕周36 周。 其中1 例有妊娠期高血压，1 例妊娠期糖耐量异常，其余孕妇无合并疾病，均否认用药史，但1 例就诊前连续5 d 进食葡萄500 g／d，1 例近期食用较多草莓，1 例经常饮用绿茶。

2.2 胎儿超声心动图特征 直接征象：三血管切面可见动脉导管呈“沙漏”样，主动脉端纤细，彩色多普勒超声可见导管内血流呈5 色镶嵌样，1 例完全闭合者未见血流信号。 见图1、2。 6 例频谱多普勒超声可测及高速血流信号，1 例完全闭合者未探及频谱，见图3。 间接征象：（1）三尖瓣中重度反流（7 例），瓣口前向血流暗淡，流速减慢；（2）右心增大（7 例）、右室壁运动减弱；（3）静脉导管频谱形态异常（2 例a波消失，5 例a 波反向）；（4）肺动脉增宽（5 例），与主动脉直径比值增大，频谱呈低速高阻型；（5）卵圆孔增大（2 例）；（6）心包腔积液（1 例）。 见表1、图4。

图1 三血管切面可见动脉导管呈“沙漏样”，主动脉端直径仅1.2 mm，血流信号纤细

图3 动脉导管探及高速血流信号，PI 值0.91

图4 静脉导管频谱显示a 波反向

表1 胎儿动脉导管提前收缩或闭合的超声心动图表现

2.3 出生后随访结果 7 例胎儿经诊断后均于24 h 内行急诊剖宫产，除1 例胎儿1 min、5 min、10 min 的Apgar 评分分别为9 分、10 分、10 分，其余胎儿出生后即刻Apgar 评分均为10 分。 产前诊断动脉导管闭合胎儿出生后1 h 床旁超声显示动脉导管闭合，三尖瓣反流减少至轻度，其余征象消失。其余6 例于产后24 h 复查超声显示3 例动脉导管闭合，3 例动脉导管直径小于1 mm，三尖瓣反流程度均减少至轻度以下，1 例仍有右室壁运动轻度减弱，其余征象全部消失。 出生后42 d 复查7 例新生儿超声心动图均未见异常。

图2 三血管切面可见动脉导管残迹，呈“沙漏样”，无血流信号

3 讨论

动脉导管的中层为环形排列的肌性结构，肌纤维含量随着孕周增加，与主动脉连接处还有凸向管腔的瓣膜样皱襞，这些组织学特征是为出生后动脉导管闭合做准备，出生后环形肌纤维收缩使管腔变窄，少量沿长轴分布的肌纤维收缩使导管变短，皱襞覆盖于主动脉端［2］。 因此，本病发病均在妊娠末期，此时动脉导管壁肌纤维含量较多。 尽管本病罕见，近年来随着胎儿超声心动图技术的不断提高，超声医师对本病的认识不断加强，检出率有所提高，但报道不一［3］。 由于本病无明显症状体征，常常起病隐匿，本研究7 例孕妇中仅有2 例发现有轻微胎动异常，其余5 例无任何不适，均为产前常规超声检查在四腔心切面发现中度以上三尖瓣反流，进一步行胎儿超声心动图后确诊。 但妊娠晚期观察胎儿心脏结构困难较多，比如胎儿俯卧位、身体蜷缩，孕妇皮下脂肪层较厚或者前壁胎盘遮挡。 笔者的经验是，应沿着胎儿体位及卧姿寻找到胎儿腹侧，然后将探头置于胎儿胸前区，将近场结构干扰降到最低，尽可能显示出心尖朝向探头的垂直位四腔心切面，减小三尖瓣口血流与声束夹角，有助于三尖瓣反流的显示。 另外，三血管切面怀疑动脉导管缩窄或闭合时，需用动脉导管长轴切面证实，长轴切面有利于显示动脉导管血流情况、测量动脉导管血流速度，但完全闭合时注意不要将左肺动脉血流误认为动脉导管。

动脉导管提前收缩或闭合需要与其他引起右心增大的疾病相鉴别，如卵圆孔早闭、肺动脉瓣重度狭窄或闭锁、三尖瓣发育不良等。 动脉导管提前收缩时流速加快应与右室搏出量升高导致的动脉导管流速加快相鉴别，频谱波形的脉动性可用于2 者的鉴别。 搏动指数（PI）能反映整个心动周期的收缩期流速、舒张期流速、平均流速和血管外周阻力，当动脉导管提前收缩时，收缩期和舒张期流速均加快，PI 值减低，通常小于1.9；而充血性心力衰竭时，通过导管的血流量增多，收缩期峰值流速升高，但平均流速和舒张期流速升高不明显，所以PI 值正常或偏高［4］。 另外，动脉导管提前收缩或闭合不仅会引起右心功能不全，也会导致左心功能不全。Seigo 等［5］报道了1 例动脉导管提前关闭导致左室扩大，左心功能不全的病例，分析原因可能是动脉导管突然关闭，卵圆孔血流量突然增多使左室前负荷升高，并由此认为动脉导管提前闭合的临床表现不仅取决于发生的时间，也与闭合速度相关。

目前，动脉导管提前收缩或闭合的病因尚未明确，文献报道孕妇摄入非甾体类抗炎药物或糖皮质激素会增加闭合的风险，但并无剂量依赖性，部分患者停药后动脉导管可再次开放，孕妇高龄是另一危险因素，也可能与孕妇摄入富含多酚类食物有关，如花草茶、莓类、葡萄、黑巧克力等［6⁃7］。 本研究中有3 例孕妇有相关饮食经历，与文献报道一致。 发现动脉导管提前收缩时，如何选择终止妊娠的时机目前也尚无明确指标和截断值，文献推荐使用胎儿超声心动图密切监测胎儿充血性心衰评分，低于6 分时建议即刻剖宫产，并建议对心功能不全的胎儿出生后应随访至3 ～6 个月［8⁃9］。 本研究中7 例胎儿因胎龄均较大，肺成熟度良好，确诊后均行急诊剖宫产，胎儿出生后均未见异常。

4 结论

妊娠晚期超声检查时应提高对动脉导管提前收缩或闭合的认识、发现三尖瓣中度以上反流或反流量较既往产检时增多应考虑到本病的可能性，胎儿超声心动图能指导临床诊断本病。