高分辨磁共振血管壁成像随访大脑中动脉责任斑块药物治疗后消失1例报告

侯小燕， 黄伟康， 陈加良， 马泽兰

在我国，脑卒中已成为城乡居民的首位死亡原因，其中33%～50%的缺血性脑卒中是由颅内动脉粥样硬化性病变引起，而大脑中动脉作为责任血管的比例高达50%。近年来，高分辨磁共振血管壁成像(high resolution magnetic resonance vessel wall imaging，HRMR-VWI)技术的发展，使得评估颅内血管管壁结构及成分成为可能，为实现个体化精准治疗提供了有力支撑。

本文报道1例大脑中动脉责任斑块经过1 y药物治疗后完全消失的案例，分析HRMR-VWI在缺血性脑卒中的应用价值，包括发病机制的评估、疗效的监测，以及潜在药理机制的挖掘，以加深对该技术的认识，充分发挥该技术的优势，进而有助于提高患者预后。

1 病例资料

患者,女，49岁，因突发左侧肢体无力、麻木8 h，于2018年7月10日到我院急诊就诊后入院，入院时伴头晕、眩晕感，言语不畅，反应迟钝，症状持续不缓解。查体：左上肢肌力2+级，左下肢肌力3-级，右侧肢体肌力及肌张力正常，未见不自主运动。血压:127/70 mmHg，心率85次/min，呼吸17次/min。实验室检查发现异常指标如下：甘油三脂3.03 mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.12 mmol/L，超敏C-反应蛋白9.02 mg/L。急诊就诊时CT检查排除了脑出血(见图1)，遂进一步行磁共振检查，其中扩散加权成像(diffusion weighted imaging，DWI)示右侧基底节-放射冠区急性脑梗死(见图2)，磁共振血管成像(magnetic resonance angiography，MRA)示右侧大脑中动脉M1段中度狭窄。2018年7月15日行高分辨磁共振血管壁成像(high resolution magnetic resonance vessel wall imaging，HRMR-VWI)示右侧大脑中动脉M1段节段性中度狭窄，相应大脑中动脉腹侧壁及上壁见偏心性明显强化斑块影(见图3)，结合DWI，符合责任斑块。入院后予以波立维(75 mg,qd)、阿司匹林(100 mg,qd)抗血小板聚集，阿托伐他汀钙片(20 mg,qn)调脂稳斑，静脉用药奥拉西坦(4 g，qd)改善循环，丁苯酞注射液(25 mg，bid)清除氧自由基以保护脑细胞，兰索拉唑(30 mg,qd)抑酸护胃综合药物治疗并于2018年7月17日出院，出院后继续维持双重抗血小板治疗到21 d，之后暂停阿司匹林，波立维和阿托伐他汀钙片继续使用。患者于2019年8月10日复查HRMR-VWI，图像示原右侧大脑中动脉M1段斑块消失，相应管腔未见狭窄(见图4)。

图1 头部CT平扫(2018年7月10日，距离发病约8 h)：未见明确异常;图2 头部扩散加权成像(A、B)及表观扩散系数(C、D)图(2018年7月10日，距离发病约8个半小时)：右侧放射冠、基底节区见楔形扩散受限区域，符合急性脑梗死

图3 右侧大脑中动脉高分辨磁共振血管壁成像(2018年7月15日，距离发病5 d)；A～C为右侧大脑中动脉T1WI平扫的多平面重建图，分别为轴位、冠状位、矢状位，D～F分别为A～C同一层面对应的T1WI增强重建图，箭头所示为斑块的位置，可见斑块呈偏心性，主体位于上壁，增强扫描呈明显强化

图4 患者经药物治疗约1 y后，治疗前与治疗后MR对比图。治疗前MRA图(A)示：右侧大脑中动脉M1段局部中度狭窄;治疗后MRA图(B)示：右侧大脑中动脉M1段管腔未见狭窄。治疗前高分辨磁共振血管壁成像(T1WI增强)曲面重建图(C)示：右侧大脑中动脉M1段偏心性强化斑块;治疗后同一序列曲面重建图(D)示：原右侧大脑中动脉M1段斑块完全消失

2 讨 论

颅内动脉粥样硬化是缺血性脑卒中的主要病因，对国民健康和生活质量造成极大的危害，但其治疗方案仍存在一些争议[1]，如何借助HRMRI-VWI评估斑块特征，准确识别发病机制，进而指导个体化精准治疗，是值得探讨的方向[2，3]。

根据中国缺血性卒中亚型分型标准[4]，颅内外大动脉粥样硬化性狭窄主要分为4型：动脉-动脉栓塞型、低灌注型、穿支动脉受累型及混合型，不同亚型的复发风险和治疗方案有所不同[5]。因此，明确缺血性卒中的发病机制具有重要意义。传统影像技术如磁共振血管成像、数字减影血管造影、经颅多普勒超声无法提供管壁信息，难以判断斑块与穿支开口的关系[6]，也难以发现无引起管腔狭窄的斑块[7]，不利于卒中风险的评估和病因的鉴别。本例患者通过HRMRI-VWI证实斑块累及右侧大脑中动脉M1段上壁，即穿支开口发出的位置，且脑梗死位置与动脉供血区相符，进一步验证该病例为大动脉粥样硬化斑块堵塞穿支开口导致的脑梗死。本患者采用单纯药物治疗包括对危险因素的控制，在后续2 y的门诊随访中无出现复发，临床治疗效果满意。然而，据报道，症状性大脑中动脉粥样硬化性狭窄患者经单纯药物治疗2 y内卒中复发率为19%[8]，经治疗后斑块完全消失的案例较为少见。近年来的研究发现，抗血小板药物不仅具有抗血小板聚集作用，还具有抗炎作用[9]；他汀类药物除具有抑制胆固醇合成、调整脂蛋白水平、抗氧化及抗血栓形成的功能外，也具有抗炎功能[10]。本病例斑块增强扫描后明显强化，提示炎性反应明显，血管内皮通透性增加，对比剂进入血管壁增加[11]，可推测抗血小板及他汀类药物通过抗炎途径对该患者的责任斑块起治疗效果；但该类患者责任斑块的转归及其潜在机制是否具有代表性，尚需要更多大样本纵向随访研究来验证。

终上所述，HRMR-VWI可实现在活体内无创评估颅内血管斑块情况，明确发病机制及监测斑块治疗效果，随着3T MRI设备在我国医院逐渐普及，采用HRMR-VWI增强检查指导缺血性脑血病的二级预防，具有重要的临床意义。