主动脉瓣重度狭窄合并肝硬化失代偿期患者联合介入治疗1 例

王明蛟 李光照 胡彩娜 姜正明

1 临床资料

患者 男，53岁，身高175 cm，体重68 kg。因“间断性心慌5个月，再发加重20 d”于2019年7月19日入郑州大学第一附属医院。5个月前于活动时出现心慌，伴乏力，休息数分钟后缓解，未治疗；20 d前活动时再次出现心慌，伴黑矇、面色苍白、乏力、出汗，休息10余分钟后症状缓解，就诊于当地医院。行超声心动图示：主动脉瓣退行性改变并重度狭窄。腹部彩超示：肝实质弥漫性损伤，肝内多发低回声；肠系膜上静脉及脾门静脉稍宽，胆囊水肿，脾大。给予药物对症治疗后症状未见好转，转至郑州大学第一附属医院。既往合并乙型病毒性肝炎病史10余年，肝硬化2年，现口服恩替卡韦及保肝药物。

入院查体：体温36.7℃，脉搏72次/分，呼吸22次/分，血压128/70 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；双下肺可闻及细湿啰音，胸骨右缘第2肋间可闻及4/6级收缩期喷射性杂音；双下肢轻度凹陷性水肿。

实验室检查：N末端B型脑钠肽前体1836 pg/L，血红蛋白129 g/L，血小板计数48×109/L，凝血酶原时间13.50 s，总蛋白51.9 g/L，白蛋白29.2 g/L，乙肝表面抗原30.829 S/CO，乙肝病毒DNA（-），电解质、肾功能、血脂、甲状腺功能未见明显异常。

CT血管造影（CT angiography，CTA，图1）示：主动脉瓣为TYPE 0型二叶式主动脉瓣畸形，瓣环径24.7 mm，左心室流出道（瓣下5 mm）27.2 mm，瓦氏窦25.4 mm/36.5 mm/31.0 mm，窦管结合部高度32.1 mm，升主动脉平均径（瓣上40 mm）36.7 mm；心脏呈横位，角度约为57°，左冠状动脉开口高度约为19.0 mm，右冠状动脉开口高度约为18.0 mm；钙化积分：右冠状窦84.6 mm3，左冠状窦83.1 mm3，无冠状窦26.5 mm3，总积分194.3 mm3；腹腔干起始处管腔局限性重度狭窄，与肠系膜上动脉侧支形成；肝硬化、脾大、门脉高压，门静脉管径15.6 mm，食管下段及胃底迂曲血管影。

图1 CT血管造影评估主动脉瓣周解剖结构

经胸超声心动图示：左心室舒张末期内径47 mm，室间隔厚度16 mm，主动脉瓣流速5.2 m/s，主动脉瓣最大跨瓣压差107 mmHg，主动脉瓣平均跨瓣压差72 mmHg，左心室射血分数63%。

初步诊断：心脏瓣膜病（主动脉瓣重度狭窄，纽约心脏病协会心功能分级Ⅲ级），慢性乙型病毒性肝炎（肝硬化失代偿期），门静脉高压，脾大，血小板减少，低蛋白血症。

入院后给予纠正心力衰竭、改善循环、保肝、护胃等对症治疗后病情平稳。入院1周后行经导管主动脉瓣置换术（transcatheter aortic valve replacement，TAVR）：采取气管插管＋深度镇静麻醉，分别穿刺股静脉、动脉，连接临时起搏器，测量跨瓣压差100 mmHg。送入23 mm Balt球囊至主动脉瓣环，快速心室起搏，球囊扩张狭窄处，造影示狭窄明显减轻（图2），撤出球囊，送入26 mm Venus-A主动脉瓣至主动脉瓣处，造影确定瓣膜位置合适，快速心室起搏释放瓣膜，造影见左冠状窦附近少量反流（图3），再次送入23 mm Balt球囊扩张（图4），造影瓣膜支架底部位置正常（图5），手术过程顺利，监护1 d。

图2 23 mm Balt球囊预扩张可见主动脉瓣环水平有腰，未见明显反流

图3 瓣膜释放完毕，造影轻中度反流

图4 23 mm Balt球囊后扩张

图5 再次造影检验，反流明显减少

TAVR术后1周患者转入腔内血管外科行经导管胃冠状静脉栓塞术（percutaneous transhepatic varicral embolization，PTVE）＋经颈静脉肝门体分流术（transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS）。术后恢复良好（图6），术后1周出院。术后复查超声显示人工血管血流通畅，肝弥漫性回声改变，脾稍大。

图6 胃静脉、脾肾静脉分流静脉粗大迂曲，分别栓塞，肝中静脉、门静脉之间置入覆膜支架

TAVR术后给予双联抗血小板治疗，术后3个月随访，患者恢复良好，日常活动不受限，精神状态佳，肝功能正常。血常规示：血红蛋白137 g/L，血小板计数59×109/L。超声心动图及腹部超声示：左心室舒张末期内径43 mm，左心室射血分数65%，主动脉瓣流速1.9 m/s，主动脉瓣最大跨瓣压差11 mmHg，主动脉瓣平均跨瓣压差5 mmHg，主动脉瓣少量反流；肝内人工血管血流通畅，肝弥漫性回声改变，脾稍大。

2 讨论

国内一项流行病学研究显示，在65岁以上的人群中，主动脉瓣狭窄的发生率约为3.53%，且随着年龄的增长，其发生率也逐渐上升［1］。患者可有较长时间的无症状期，一旦出现症状，病情进展迅速。有研究发现主动脉瓣狭窄患者如发生充血性心力衰竭，5年生存率不足20%；出现晕厥，5年生存率不足30%；出现心绞痛、心慌等症状，5年生存率不足50%［2］。本例患者入院前已出现心慌、黑矇症状，若不及时处理，心功能发展至失代偿期后病情将急转直下，治疗效果也会随之下降，预后极差。近十年来TAVR发展迅速，逐渐成为中高危及手术禁忌主动脉瓣狭窄患者的替代治疗手段［3-4］。

本例患者合并重度食管胃底静脉曲张、腹水、脾增大、低蛋白血症、血小板减少及凝血功能异常，病情复杂，临床诊断为乙肝肝硬化失代偿期Child-Pugh分级B级。据研究统计每年约8%患者可由肝硬化失代偿期进展为肝细胞癌，年死亡/移植率高达15%以上［5］，预后极差，肝硬化后期出现的严重门脉高压导致的一系列并发症是患者死亡的主要原因［6］，而凝血功能异常可增加出血或血栓形成风险，进而增加蛛网膜下腔出血的发生率［7］。

本例患者的治疗主要面临三大问题：（1）患者为症状性主动脉瓣重度狭窄，患者是否行TAVR或外科主动脉瓣置换术（surgical aortic valve replacement，SAVR）；（2）肝硬化食管胃底静脉曲张导致上消化道出血风险如何控制，内镜治疗、介入治疗或肝移植；（3）换瓣术后需抗血小板或者抗凝治疗。经我院心脏瓣膜团队联合多学科共同讨论，本例患者美国胸外科医师协会评分4.24%，虽为中危，但由于患者合并重度食管胃底静脉曲张、血小板减少，若行SAVR术将面临较高的出血风险，且术中凝血因子的大量消耗也会增加术中及术后的出血风险；此外，开胸手术创伤较大，恢复较慢，有可能进一步恶化肝功能，延迟后期肝硬化、食管胃底静脉曲张的干预治疗，SAVR术后抗凝也会增加出血风险。TAVR治疗同样面临出血风险，但风险相对较小，术后恢复较快，可以及时处理食管胃底静脉曲张的问题，缩短术后出血高风险期的时间窗，相对于SAVR来说风险较低。本例患者为TYPE 0型二叶式主动脉瓣畸形，指南将二叶式主动脉瓣作为TAVR的相对禁忌证，但最新的研究表明TAVR对二叶式主动脉瓣狭窄患者的治疗也是安全有效的［8］。相对于西方国家，我国人群中的二叶式主动脉瓣比例高［9］，在本中心的TAVR手术患者中有近1/3为二叶式主动脉瓣，也积累了一些经验。患者主动脉瓣轻度钙化，瓣膜钙化主要分布在瓣叶，RC、LC联合处存在钙化，可能会出现瓣周漏，人工瓣膜置入后球囊后扩张可降低瓣周漏的发生。

肝硬化食管胃底静脉曲张的治疗方法主要包括内镜治疗、介入治疗，内镜治疗包括内镜下食管静脉曲张套扎术（endoscopic esophageal varix ligation，EVL）和内镜下硬化剂（endoscopic injection sclerotherapy，EIS）、组织胶注射术（tissue glue injection，EGI）。EVL为直接套扎阻断静脉血流，EIS、EGI主要是通过注射硬化剂或组织胶至曲张静脉血管及黏膜周围，有效栓塞曲张静脉，闭塞其交通支［10］。食管胃底静脉重度曲张破裂出血可考虑行EVL+EIS或EVL+EGI联合手术，缺点是门静脉高压不能解除，上消化道再次出血发生率高，胃镜治疗二次手术可能性大，对于本例患者来说风险较大。介入治疗如TIPS，门体分流后能够有效降低门静脉压力，从而降低胃静脉压力［11］，但TIPS未能栓塞导致胃底食管静脉曲张的胃静脉，而经皮经肝食管胃底静脉曲张栓塞术（percutaneous transhepatic esophagogastric variceal embolization，PTVE）可闭合曲张静脉，降低出血风险。TAVR术后早期即可行TIPS＋PTVE，可降低门静脉高压，也可减少出血风险。

目前关于TAVR术后抗栓治疗尚没有统一的方案，国内共识建议根据患者的血栓风险和出血风险制订个体化方案，一般情况下，以双联抗血小板治疗3～6个月后，终身单药抗血小板治疗，如合并瓣膜血栓或合并其他抗凝适应证给予单纯抗凝治疗［12］。本例患者无抗凝适应证，术后选择双联抗血小板治疗。

本病例患者主要特点为主动脉瓣重度狭窄合并肝硬化失代偿期，围术期出血风险较高，但不进行干预治疗患者预后极差，故在保障其他并发症不出现的基础上，应尤为注意预防出血。TAVR联合TIPS＋PTVE，将出血风险大大降低，整体创伤较小，恢复较快，多方位保障患者安全，尽可能提高疗效。当前主动脉瓣疾病合并其他疾病的TAVR术病例较少，诊疗难度大，治疗经验和相关研究相对匮乏，对于多学科的联合诊疗有一定要求，需要国内医师不断探索，总结经验，提高治疗效果，不断为广大患者带来更多获益。

利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突