药物涂层球囊在经皮冠状动脉介入治疗中的应用趋势——单中心5年数据分析

宋婷婷 陈韬 荆晶 王清松 卢旭 汪奇 陈韵岱 郭军

经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）是目前冠状动脉狭窄血运重建最有效的治疗方式之一［1］。国家心血管疾病质量控制中心的数据显示，PCI手术量呈逐年上升趋势，全国PCI 数量从2015年的56万余例增加至2019年的103万余例。但从近5年的数据来看，PCI增长率由2015年17.3%下降至2019年13.0%，上升速度逐年减缓。尽管介入技术及器械得到了很大改进，置入支架术后带来的支架内再狭窄、晚期支架内血栓形成等问题［2-3］仍然亟待解决。药物涂层球囊（drug-coated balloon，DCB）是一种表面涂有抗增殖药物的半顺应性球囊，当球囊扩张时与血管壁接触，药物在原位释放并迅速进入血管壁内，达到有效浓度。DCB用于处理冠状动脉病变与药物洗脱支架（drug eluting stent，DES）相比避免了异物置入，同时减少了远期的炎症反应和血栓形成［2-3］。DCB处理支架内再狭窄获得《2014欧洲心脏病学会/欧洲心胸外科协会血运重建指南》［4］和《药物涂层球囊临床应用中国专家共识》［5］推荐。此外，多项研究证实DCB应用于原发小血管病变在9个月的随访结果不劣于DES，也有多项研究探索了DCB在处理冠状动脉原发大血管病变中的安全性与有效性［6-8］。本研究分析了解放军总医院第一医学中心近5年的冠状动脉介入数据，旨在研究DCB在PCI中的应用趋势，尤其是在原发血管病变中的使用变化情况。

1 对象与方法

1. 1 研究对象

选取2015年3月至2020年2月就诊于解放军总医院第一医学中心行PCI的18 377例冠心病患者。纳入标准：临床符合冠心病诊断；冠状动脉造影证实存在严重冠状动脉狭窄（左主干狭窄＞50%，非左主干病变狭窄＞70%），且存在缺血证据需行PCI；使用DES或DCB成功处理靶病变。排除标准：基线资料不全者。

1. 2 药物使用

所有患者均常规口服阿司匹林（100 mg、每日1次）＋氯吡格雷（75 mg、每日1次）或替格瑞洛（90 mg、每日2次），常规服用他汀类药物。术前给予阿司匹林300 mg+氯吡格雷300 mg或替格瑞洛180 mg负荷剂量。

1. 3 冠状动脉病变分类及处理

根据冠状动脉造影结果，按病变性质不同分为支架内再狭窄病变与原发病变；依据参考血管直径分为原发大血管（参考血管直径≥2.75 mm）病变和原发小血管（参考血管直径＜2.75 mm）病变；按病变部位不同划分成左前降支（anterior descending artery，LAD）病变、左回旋支（left circumf lex branch，LCX）病变、右冠状动脉（right coronary artery，RCA）病变及边支（包括对角支、钝缘支、间隔支、后降支、左心室后支）病变。

针对病变特点由术者决定使用DES或DCB。使用DCB前，对病变血管进行充分的球囊预处理，包括半顺应性球囊、非顺应性球囊、切割球囊、棘突球囊等，必要时使用腔内影像技术及功能学检查（血管内超声、光学相干断层成像及功能性血流储备分数），使预处理达到使用DCB的治疗标准。标准参考DCB德国专家共识小组最新建议［9］。

1. 4 统计学分析

统计分析均采用IBM SPSS Statistics 24.0软件，采用频数和百分比进行统计描述，将年度视为分类变量，以2015年为参考基线，不同年度PCI器械使用情况采用χ2检验比较，分析前进行加权。所有检验均为双侧，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2. 1 基线资料

本研究共纳入934例患者，平均年龄（61.8±11）岁，其中，男731例（78.27%），患者的临床基线特征见表1。

表1 934 例使用DCB 患者的基线资料

2. 2 PCI患者中DCB与DES占比情况

5年间总共18 377例（分别为3562、3522、3383、4116和3794例）患者行PCI，接受DES患者2015年为3268例，2019年为3205例；接受DCB的患者由2015年61例增长到2019年的391例；接受DES治疗患者在PCI中占比从2015年到2019年由91.75%下降至84.48%，接受DCB患者占比由1.71%增长至10.31%（P＜0.001，图1）。

图1 经皮冠状动脉介入治疗中药物涂层球囊（DCB）与药物洗脱支架（DES）病例占比（P＜0.001）

2. 3 DCB在不同病变性质中的应用情况

2015年3月至2020年2月，共934例患者（包含975处病变部位）接受DCB治疗，共使用1072枚DCB。其中支架内再狭窄患者共563例（60.28%，592处病变，使用669枚DCB）；原发病变371例（39.72%，383处病变，使用403枚DCB）。DCB在支架内再狭窄患者中应用从2015年的33例增长到2019年的224例，同时在原发病变血管中的应用也由28例增长到167例（图2）。

图2 药物涂层球囊在不同病变性质中的应用情况

2. 4 原发病变中DCB的使用情况

2015年、2016年、2017年、2018年及2019年相比，DCB在原发病变治疗中的使用占比分别为0.98%（28/2849）、0.92%（26/2817）、2.03%（42/2064）、3.50%（108/3087）和4.72%（167/3538），且2015年与2019年比较，经Mantel-Haenszel卡方检验（χ2=127.99），差异有统计学意义（P＜0.001），提示DCB在原发病变治疗中各年份间存在线性关系，皮尔森R=-0.09。

2. 5 不同血管直径原发病变DCB应用情况

应用DCB处理原发小血管病变（参考血管直径＜2.75 mm）由2015年4.71%（21/446）增至2019年17.49%（124/709），原发大血管病变（参考血管直径≥2.75 mm）的DCB使用由0.29%（7/2403）增至1.52%（43/2829）。经Mantel-Haenszel卡方检验（χ2=0.13），DCB在原发小血管中应用稳步增长，在原发大血管病变中的使用也呈逐渐增多趋势，但差异无统计学意义（P=0.720，表2）。

表2 不同血管直径原发病变药物涂层球囊应用情况［%（例/年度总例数）］

2. 6 DCB在不同部位原发病变中应用情况

LAD 2015年从0.56%（7/1241）增至2019年3.95%（62/1569），经Mantel-Haenszel卡方检验（χ2=10.09），差异有统计学意义（P＜0.001）；LCX从1.31%（6/457）增至6.20%（37/597），经Mantel-Haenszel卡方检验（χ2=30.83），差异有统计学意义（P＜0.001）；RCA从0.22%（2/921）增至2.52%（26/1030），经Mantel-Haenszel卡方检验（χ2=29.42），差异有统计学意义（P＜0.001）；边支血管从5.65%（13/230）增至12.28%（42/342），经Mantel-Haenszel卡方检验（χ2=7.62），差异有统计学意义（P=0.006）。DCB在不同部位原发病变中的应用存在线性关系，皮尔森R=-0.17（表3）。

表3 药物涂层球囊在不同部位原发病变中应用情况［%（例/年度总例数）］

3 讨论

本研究结果显示PCI随着DCB的临床应用正在悄然发生变化。2015年至2019年本中心PCI总数增长缓慢，其中DES病例的占比由91.75%下降到84.48%，而DCB病例的占比由1.71%上升为10.31%，呈显著增加趋势。研究表明DCB在支架内再狭窄、原发小血管病变中安全有效，与支架相似，某些文献甚至显示与支架相比更多地减少死亡、心肌梗死靶病变血栓形成的发生，降低晚期管腔的丢失率［10-13］。因此，获得指南与专家共识的推荐，并在支架内再狭窄和原发小血管病变中得到广泛应用。近年来多项研究结果提示，在原发大血管病变、分叉病变中的治疗效果与小血管相似，DCB组不劣于对照组（DES、裸金属支架、单纯球囊），且心肌梗死和全因死亡率更低［4，14-15］。本中心接受DCB处理的934例患者术中及在院期间均无主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular events，MACE）发生。这可能与术中发现DCB后存在B级以上夹层患者均给予补救性DES治疗相关［16］。

冠状动脉小血管病变因其解剖结构的特殊性，给支架置入带来更多的挑战，存在更多的急性闭塞和再狭窄风险［3，17］。早期Cortese等［18］小样本研究显示DCB再狭窄率和MACE发生率显著高于DES，提示DCB治疗小血管病变效果不理想。但近年来大量循证医学证据证实DCB在治疗原发小血管病变中有着良好的疗效及安全性。一项最新的荟萃分析结果［19］显示：冠状动脉原发小血管病变（直径≤2.75 mm）的PCI中，DCB的有效性与安全性均不劣于DES；6个月时的晚期管腔丢失以及12个月时的心肌梗死、DCB事件发生率更低。国内首个随机对照研究RESTORE SVD China结果表明与DES相比，在直径≤2.75 mm的原发小血管病变中应用DCB，9个月的造影随访中，节段内直径狭窄百分比并无差异，验证了DCB在原发小血管病变治疗中的效果。本研究结果显示，原发小血管病变中DCB的使用，2015年21例（4.71%）增长至2019年124例（17.49%），差异有统计学意义。稳步的增长趋势进一步证实了DCB在小血管病变中的应用逐渐成为支架的有效替代治疗方式。

与小血管病变不同，由于大血管的介入治疗需要克服更大的弹性回缩等机械限制，以及发生夹层后更危险的临床后果，限制了DCB在其中的使用。虽然有多项小样本的研究探索了DCB在原发大血管中应用的安全性和有效性，初步表明了其应用前景，但尚无大样本随机对照研究。Her等［20］研究显示，将151处原发病变（血管直径2.5～3.5 mm）分为DCB组和支架组分别给予处理，随访9个月后发现，DCB组晚期管腔丢失率更低，随访12个月时两组的不良心脏事件差异无统计学意义。Yu等［21］回顾性分析了527例原发病变患者，在68例（91处病变）中单纯应用DCB治疗，大血管组（直径≥2.8 mm）与小血管组（直径＜2.8 mm）相比，随访10个月，两组的最小管腔直径（minimal lumen diameter，MLD）均显著增加，MACE发生率基本相同，靶病变血运重建（target-lesion revascularization，TLR）发生率分别为0和1.1%。本研究显示，DCB在PCI中的占比由2015年的1.71%增长到2019年的10.31%，在直径≥2.75 mm原发大血管病变中，DCB的使用由0.29%增至1.52%，表明DCB在原发大血管病变与原发小血管病变中的使用率呈同步增长趋势。

目前针对不同部位原发病变DCB使用情况及效果的相关文献较少，仅少量研究探索了DCB在治疗LAD原发病变中的安全性和有效性［22］，原因可能是术者考虑到单纯DCB处理LAD近段病变一旦发生夹层甚至闭塞的临床后果较为严重。本中心5年内DCB处理LAD病变从0.56%增加到3.95%。但由于本研究为回顾性分析，DCB在LAD原发病变中的应用需要更多的临床研究来进一步证实。

DCB在PCI中的应用逐年增加，作为处理支架内再狭窄病变的重要策略得到越来越多的临床应用，支架内再狭窄病变在所有DCB处理病变中占半数以上。同时DCB在冠状动脉原发病变中的应用也逐年增加，并且在原发大血管病变和原发小血管病变中的应用呈同步增加趋势，尤其是在LAD病变中也得到了越来越多的应用。

利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突