肿瘤患者静脉血栓栓塞症预防和管理的最佳证据总结

姚 利，丁 敏，吴 燕

（复旦大学附属中山医院，上海 200032）

静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）是指血液在静脉内不正常地凝结，使血管完全或不完全阻塞，属静脉回流障碍性疾病，主要包括肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism，PTE）和深静脉血栓（deep vein thrombosis，DVT）两种类型[1]。90%肺栓塞的血栓来源于深静脉血栓，40%～50%的深静脉血栓会并发肺栓塞[2]。有数据指出，由下肢深静脉血栓导致的肺栓塞占60%以上，死亡率达12%，有“隐形杀手”之称[3-4]。对于肿瘤患者而言更是好发疾病之一，血栓形成是恶性肿瘤患者死亡的一个独立因素，也是晚期肿瘤患者死亡的第二大原因[5]。VTE不但严重影响恶性肿瘤患者的预后和并发症的发生，还可使患者的住院时间延长3倍，并增加医疗支出总费用，严重影响肿瘤患者的生活质量[6]。据统计，美国每年预防与治疗VTE的花费超过80亿美元[7]，每年人均治疗花费2万美元[8]。在美国，PTE仍然是可预防的住院死亡常见原因[9-10]。虽然研究建议VTE的预防需要适当进行抗凝治疗，但仍有75%的癌症患者没有得到恰当的预防[11]。目前临床医护人员对肿瘤患者VTE的预防还不够了解，国内也未有相关的证据总结或系统的预防与处理方案。因此，本研究拟通过总结肿瘤患者VTE预防和管理的最佳证据，为预防和降低肿瘤患者VTE的发生提供参考。

1 资料与方法

1.1 证据检索策略按照“6S”金字塔模型逐层检索BMJBest Practice、WHO、国际指南协作网（Guidelines International Network,GIN）、英国国家卫生与临床优化研究所（National Institute for Health and Care Excellence,NICE）、苏格兰院际指南网（Scottish Intercollegiate Guidelines Network,SIGN）、美国国立指南库（National Guideline Clearinghouse，NGC）、加拿大安大略注册护士协会网站（Registered Nurses'Association of Ontario,RNAO）、新西兰临床实践指南研究组（New Zealand Guidelines Group,NZGG）、Cochrane Library、乔安娜布里斯格（Joanna Briggs Institute）循证卫生保健图书馆、PubMed、Embase、Web of Science、中国生物医学文献服务系统（SinoMed）、中国知网（CNKI）、万方数据库、维普数据库中关于肿瘤患者VTE预防及管理的相关文献。中文检索词为“肿瘤”“癌症”“静脉血栓”“深静脉血栓”“肺栓塞”等。英文检索词为“cancer”“tumour”“carcinoma”“Neoplasms[Mesh]”“venous thrombosis[Mesh]”“phlebothrombo*”“deep venous thrombosis”“venous thromboembolism”“VTE”“DVT”。检索时限从建库至2020年5月31日。

1.2 证据的纳入及排除标准纳入标准：研究对象为成人肿瘤患者（≥18岁），内容涉及VTE的风险评估、诊断、预防、治疗及健康教育等；结局指标为肿瘤患者VTE的发生率及血栓相关并发症（PTE、出血等）；文献类型为指南（近5年）、最佳实践信息册、推荐实践、系统评价等；文献语种为中文、英文。排除标准：无法获取全文；文献质量评价为C级。

1.3 文献质量评价标准指南的质量评价标准采用英国2009年的临床指南研究与评价系统（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation，AGREEⅡ）[12]，该评价系统包括范围和目的、参与人员、指南严谨性、清晰性与可读性、应用性、编辑独立性6个领域，共23个条目，每个条目评分1～7分，得分越高说明该条目符合程度越高。专家共识的质量评价标准采用JBI循证卫生保健中心（2016版）[12]专家意见和专业共识类文章的真实性评价工具，评价者需对6个项目分别做出是、否、不清楚、不适用的判断，最终通过小组讨论予以确定是否采纳。系统评价的质量评价标准采用JBI循证卫生保健中心（2016版）系统评价的标准[12]，评价者需对11个项目分别做出是、否、不清楚、不适用的判断，最终经过小组讨论决定是否纳入或需获取进一步的信息后再予以确定。

1.4 文献质量评价过程由2名接受过循证培训的研究人员根据文献相对应的评价工具独立进行文献质量评价，评价结果若存在争议则由第3名研究人员介入商议，以最终达成共识。当不同来源的证据结论冲突时，遵循循证证据优先、高质量证据优先、证据发表优先的原则。

2 结果

2.1 纳入文献的一般资料初步检索获得相关文献1 707篇，通过其他资源补充获得5篇，共获得1 712篇。来源于外文数据库282篇（PubMed 230篇，Web of Science 24篇，Cochrane Library 23篇）、中文数据库 1 425篇（CNKI 152篇，万方876篇，维普93篇，SinoMed 304篇）。经查重后获得文献1 289篇，阅读题目及摘要后筛出文献292篇，同时排除儿童相关文献10篇，经阅读全文后最终筛选出文献18篇，通过其他资源补充获得相关文献5篇，最终纳入文献23篇。纳入的23篇文献包括指南8篇[10,13-19]、专家共识2篇[20-21]、系统评价13篇[22-34]。纳入文献的一般资料，见表1。

表1 纳入文献的一般资料

2.2 纳入文献的质量评价结果

2.2.1 指南的质量评价结果纳入的8篇指南中，2篇文献质量评价为A级，6篇为B级，准予纳入，见表2。

表2 纳入指南的质量评价结果

2.2.2 专家共识的质量评价结果纳入的2篇专家共识除“所提出的观点与以往文献是否有不一致的地方”条目为“否”外，其余条目均评价为“是”，准予纳入。

2.2.3 系统评价的质量评价结果纳入的13篇系统评价中，6篇文献[25-27,29-30,32]质量评价为B级，其余文献质量均为A级，准予纳入。

2.3 证据汇总通过证据提取，采用JBI循证卫生保健中心证据推荐级别系统（2014版）对纳入的证据进行级别划分，将证据等级划分为1～5级。从VTE风险评估、诊断、预防、健康教育及管理5个方面共总结了40条最佳证据，见表3。

表3 肿瘤患者静脉血栓栓塞症预防及管理的最佳证据总结

3 讨论

3.1 科学的评估与及时筛查是肿瘤患者VTE预防与管理的基础第1、2、3条证据明确指出肿瘤患者风险评估的重要性、内容及时机，确保筛选出VTE高危人群以及时进行预防。第4、5、6条证据总结了VTE评估工具的选择与适用人群。一项对13 086例患者的分析显示，Wells评分对DVT的敏感性和特异性分别为77%～98%和37%～58%，适用于DVT患者的筛查[35]。Khorana工具在国外各研究中得到了验证，但国内的研究表明，Khorana工具无法精确检验出肿瘤VTE的高危患者，评估肿瘤患者VTE风险时应结合临床症状和实验室指标以增加该工具的准确性和预测性[26]。国内外指南均有推荐使用Padua风险评估模型对内科肿瘤患者进行VTE的风险分层[36-37]。然而一项对3 115例患者的研究显示，Padua模型的敏感度达83.3%，而特异

度仅为62.3%，模型分层下高危患者占比38.8%[38]。Padua模型特异度低，模型中多项危险因素及其权重分布不合理，对内科住院患者VTE风险分层的价值有限。杜慧姣等[39]研究提示，Caprini风险评估工具在肿瘤化疗患者中适用性较高，以6分为截断值时，其预测效果最佳。因此，临床实践中需根据患者实际情况选择相应的VTE评估工具，并结合临床症状及实验室指标来进一步做出判断。第7～11条证据分别阐述了DVT、PTE及不同人群诊断工具的选择，明确了超声检查是DVT诊断的首选标准。

3.2 分层预防是肿瘤患者VTE预防与管理的关键措施第12～31条证据分别从不同预防角度阐述根据患者具体情况进行分层预防的重要性，如不应采用单一的机械预防作为VTE的预防措施。机械预防中鼓励在充分抗凝的情况下早期下床活动，减少因长期卧床引起血液瘀滞从而增加VTE的形成。指南指出低分子肝素为肿瘤合并VTE患者预防血栓形成的首选药物，推荐肿瘤患者应至少使用3个月[40-41]。Xa因子抑制剂具有起效快、代谢迅速、口服给药剂量固定、不需监测凝血指标等优点，还可有助于提高患者的用药依从性，是肿瘤患者安全、有效地预防和治疗VTE的替代方法。且有研究表明，Xa因子抑制剂的安全性与低分子肝素、华法林相当[25]。但有指南不推荐常规使用抗凝药物来预防导管相关性血栓，建议从导管穿刺部位、方法等方面来减少血栓的发生，并给出了导管相关性血栓发生后的处理方法,如不建议血栓发生后立即拔除导管[16,42]。当不需要导管进行治疗、导管功能已丧失、导管位置异常、合并导管相关性血流感染时，可考虑拔除导管[43]。

3.3 完善的健康教育可提高肿瘤患者VTE预防措施的有效性第32～37条证据从健康教育方面指出，医护联合从风险评估、诊断、治疗、干预等方面预防肿瘤患者VTE发生的重要性，并指出护士是提供患者及家属VTE知识的重要角色。有研究指出，基于健康信念模型的教育可有效提高骨科患者对DVT形成的认知，改善其执行预防措施的依从性，进一步降低DVT形成的风险，从而提高患者的生活质量[44]。因此，在护理实践中注重VTE风险评估的同时，还应注重实施相应的分类预防干预和教育指导，确保VTE预防措施落实到具体工作中，以改善肿瘤患者的健康结局。

3.4 多部门科学管理可减少肿瘤患者VTE事件的发生第38～40条证据从管理层面指出VTE预防不是单部门的任务，需要多部门合作，且应具备清晰的诊治流程、组织架构、效果反馈评价及改进措施，多部门协作共同预防肿瘤患者VTE的发生。乔安花等[45]调查了骨科大手术后VTE高危患者的健康教育现状及需求发现，骨科大手术后VTE高危患者的健康教育需求较大，在预防VTE的方式、健康教育的方法、重点关注对象等方面仍需护理人员加以重视。

4 小结

研究通过循证的方法总结了肿瘤患者VTE预防及管理的40条最佳证据，以期为临床护理工作提供循证参考。建议多学科协作，科学运用证据对肿瘤患者进行个性化的VTE预防及管理，强化医护人员VTE的防范意识，以降低肿瘤患者VTE的发生率，从而提高肿瘤患者的生存质量。