超声引导下凶险性前置胎盘患者双侧髂总动脉球囊封堵术的临床应用

张国辉，晋艳玲，陈坤前，李发旺，谢 奎，陈 荣

（1.昆明医科大学附属曲靖医院超声科，云南曲靖 655000；2.昆明医科大学附属曲靖医院血液科，云南曲靖 655000；3.昆明医科大学附属曲靖医院介入科，云南曲靖 655000；4.曲靖市妇幼保健院产科，云南曲靖 655000）

随着剖宫产率的不断上升和国家生育政策调整，凶险性前置胎盘（pernicious placenta previa，PPP）的发生率明显上升，与之相关的大出血发生率也随之升高〔1〕，严重威胁孕产妇生命，如何有效控制出血、尽量保留子宫、挽救生命是产科及介入科医生亟待解决的课题。Sadashivaiah 等〔2〕和Cher 等〔3〕首先报道预防性髂内动脉球囊栓塞应用在PPP 中，可使术中出血及输血量均明显减少。Panici 等〔4〕研究表明，使用腹主动脉球囊阻断术也可达到上述效果。尚建强〔5〕使用双侧髂内动脉球囊阻断、腹主动脉球囊阻断治疗PPP，发现后者止血效果更优。球囊阻断治疗PPP 的有效性已经多方证实，但上述操作均是在数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）引导下进行的。DSA 引导下进行球囊阻断治疗PPP 需将患者从DSA 导管室转运至手术室，在转运过程中增加了操作难度和风险，因此，在临床应用中受到了一定的限制〔6〕。本文介绍超声引导下双侧髂总动脉预置球囊，对92 例PPP患者进行术中临时球囊封堵控制出血，取得良好疗效，现报道如下。

1 材料与方法

1.1 一般资料 将2016年8月至2018年8月在昆明医科大学附属曲靖医院确诊为PPP 的92 例患者纳入研究。所有患者均有剖宫产史，年龄19～43岁，平均年龄（33±3）岁；孕周27+1～39+1周，平均孕周（34±4）周，均为单胎；孕次2～5 次，剖宫产次1～2次；彩色多普勒超声检查和/ 或磁共振成像诊断81例中央型前置胎盘，11 例部分型前置胎盘，其中89例有不同程度胎盘植入，均经手术及病理证实。92例患者入院前均有不同程度阴道出血，出血量50～300 mL，均为择期手术。

1.2 超声设备与材料 超声设备：GE VIVID i，腹部探头频率2～5 MHz，浅表探头频率5～8 MHz；材料：6F（8F）血管鞘；泥鳅导丝；5.5F（6F）爱德华双腔取血栓导管；止血敷料。

1.3 手术方法

1.3.1 术前准备 所有患者术前均根据彩色多普勒超声检查和/或磁共振成像进行全面评估，诊断为PPP，标准参照《妇产科学》〔7〕，确定手术方式，根据孕周及病情决定终止妊娠时机。术前告知患者及家属，签署知情同意书，备足血源。

1.3.2 超声引导下预置球囊 患者仰卧位，双侧腹股沟区消毒铺巾，一次性腔镜套包好探头，从股总动脉开始由下向上扫查至双髂总动脉，观察血管走行，测量髂总动脉显示长度及直径，选择不同封堵球囊。局部麻醉下对双侧股动脉分别用Seldinger技术穿刺并埋入动脉鞘。10 mL 肝素盐水（0.9%氯化钠溶液500 mL+肝素12500 IU ） 冲管防血栓。探查髂血管，探头固定于髂内外动脉分叉处，介入医师经动脉鞘引入泥鳅导丝，超声实时观察导丝由远心端向近心端经过髂内外动脉分叉处，头端继续向上行约5 cm；沿导丝引入双腔取栓导管，导管通过髂内外分叉处后再上行约2 cm，确保导管球囊位于髂总动脉内，固定导管，撤出导丝。彩色多普勒超声检查观察封堵前血流情况，之后彩色多普勒超声检查实时监视下用0.9%氯化钠溶液0.9～1.1 mL缓慢充盈球囊，明确观察到髂内、外动脉血流信号中断，证明封堵有效，抽空球囊待用。相同方法预置对侧髂总动脉球囊，固定导管鞘及球囊导管体外部分。术毕常规监测胎心率，为剖宫产手术做准备。见图1。

图1 超声引导下预置球囊影像图

1.3.3 剖宫产 预置球囊导管后，全身麻醉下行剖宫产术，待胎儿娩出夹断脐血的同时，立即同时充盈双侧球囊对目标血管进行封堵，在出血量少、手术视野清楚的前提下剥离胎盘，并于子宫下段注射卡前列素氨丁三醇250 μg 助宫缩止血，逐层缝合。根据止血状况，适时抽空球囊，观察出血情况，若出血量仍较大，可再次充盈球囊阻断；撤出球囊穿刺点止血，术后穿刺点无需使用弹力绷带加压包扎。

1.3.4 术后处理 心电监测生命征、子宫收缩、阴道出血等情况，双下肢制动4～6 h，观察足背动脉搏动情况，6 h 后可下床活动。

2 结果

92 例择期手术患者均为超声引导下行双侧髂总动脉球囊临时封堵阻断，阻断时间8～32 min，平均阻断时间19 min。术中出血量300～4500 mL，其中＜1000 mL 68 例（73.9%），1000≤术中出血量≤1500 mL 5 例（5.4%），1500＜术中出血量≤2500 mL 8 例（8.7%），2500＜术中出血量≤4000 mL 9 例（9.8%），＞4000 mL 2 例（2.2%）；术中出血量1000 mL以下的患者均未行输血处理，超过1000 mL 者术中均予输注术前备血，输血量200～2200 mL（血浆）。剖宫产术中经产科医师仔细缝合完成止血，4例发生术后难治性出血，行子宫切除。所有患者均未发生弥散性血管内凝血等情况，无晚期产后感染，未发生介入相关并发症（如术后血栓等）。新生儿出生1 min 阿普加评分（Apgar score）6～10 分，所有孕产妇未发生死亡，1 例早产儿（27+1周）于术后3 h 死亡。

3 讨论

PPP 最早由Chattopadhyay 提出〔8〕，指附着于子宫下段剖宫产瘢痕处的前置胎盘。其潜在三大危害，即大出血、弥散性血管内凝血、多器官功能衰竭。近20年，我国剖宫产率居高不下，从而导致PPP 的发生率高达17%以上〔9〕；PPP 约50%发生胎盘植入，子宫切除率超过50%，病死率达7%〔10〕，PPP 合并胎盘植入平均出血量多达3000～5000 mL〔11〕，已经成为产科危重并发症之一。目前对PPP的诊断与处理国内外均缺乏较为完善的循证医学证据〔12〕。随着介入技术的迅速发展，已能有效治疗难治性产后出血。目前使用的介入措施有预防性球囊阻断术（阻断平面主要为肾动脉水平之下的腹主动脉远端、双侧髂总动脉、双侧髂内动脉）、术后子宫动脉栓塞术等。实践证明，PPP 患者术前采用上述动脉球囊临时封堵，可达到明显减少术中出血，大大降低切宫率及病死率〔13〕。中华医学会《胎盘植入诊治指南（2015）》指出可采用预防性髂内动脉球囊阻断术治疗PPP〔14〕。但是上述球囊阻断方法是在DSA 引导下进行，手术时间长，操作复杂，孕妇及胎儿长时间接触射线，长期损害尚不确切。因此，本研究选择超声引导下双侧髂总动脉预置球囊基于以下考虑：①孕晚期，腹主动脉较难显示清楚，双肾动脉观察不确切，若选择腹主动脉封堵易造成球囊位置过高或过低。位置过高，影响肾动脉血流；位置过低，达不到封堵效果。②双侧髂内动脉封堵，需要由对侧“翻山”到同侧髂内动脉，同时需要观察导管导丝跨过腹主动脉下段时的实时情况，避免导丝进入腹主动脉，但由于超声引导的整体观不如DSA，存在观察盲区，且耗时较多，不能精确地定位导管或导丝头的位置，导管导丝在血管内长距离盲走，极易对血管内膜造成损伤〔15〕。

在阻断时机选择及阻断时间的长短方面，文献报道双侧髂内动脉阻断时间以30 min 内为宜〔16〕，而髂总动脉和腹主动脉阻断在阻断盆腔供血同时，也阻断下肢供血，安全时限为45～60 min，如手术需要延长阻断时间则需要间歇恢复血流10～15 min〔17〕。本研究中，阻断时间为8～32 min，平均阻断时间19 min，较文献报道的时间明显缩短。

本研究中，切宫率为4.3%（4/92），稍高于文献报道的2.2%〔16〕。总结4 例子宫切除的原因如下：①1 例经造影证实有1 支卵巢动脉参与子宫动脉供血导致封堵止血效果不佳；②3 例胎盘置入面积过大、过深至宫颈、膀胱段，透壁致使子宫壁菲薄，术中渗血不止无法保留子宫。

综上所述，PPP 大出血的发生可预见、可预防。通过对本研究中的病例观察，在多学科合作下，超声可以在PPP 的临床处理中发挥优势，针对不同的患者实时设计不同的方案，术前仔细判断PPP 的位置及植入程度，包括胎盘中血窦数量多少，不仅让医师、孕产妇避免了X 线辐射，更重要的是让产科医师避免了较大的风险。超声引导下双侧髂总动脉球囊阻断术可较好改善临床结局，降低术中出血量，减少输血量，降低切宫率及病死率，缩短手术时间、住院时间，尽可能保全脏器、挽救生命。