重度低龄儿童龋儿童全身麻醉与常规门诊下牙病治疗的疗效及卫生经济学评价

刘亚琪 张琼 王艳 瞿星 邹静

1.口腔疾病研究国家重点实验室 国家口腔疾病临床医学研究中心四川大学华西口腔医院儿童口腔科，成都610041；2.四川大学华西医院医院管理研究所，成都610041

龋病是儿童最常见的慢性非传染性疾病，可对儿童的身心健康、生长发育造成不良影响。重度低龄儿童龋（severe early child caries，S-ECC）是指小于6 岁的儿童所患的严重龋病，3 岁或者更小年龄的儿童出现光滑面龋；或患儿口内龋失补牙面（decay missing filled surface，dmfs）≥4（3岁），dmfs≥5 （4 岁），dmfs≥6 （5 岁）[1]。第四次全国口腔健康流行病学调查显示在过去的10 年间，我国3、4、5岁年龄组乳牙患龋率分别为50.8%、63.6%、71.9%，乳牙患龋情况在低龄儿童有越来越严重的趋势[2]。

儿童口腔常规门诊对S-ECC 患儿的治疗通常首先采取非药物行为管理方法，分多次就诊完成患儿的所有活跃性龋坏治疗、逐步恢复患儿的咀嚼功能、降低患龋风险。次均费用相对低廉，但需家长多次陪同就诊，也可因家长误工、请假等原因造成家庭经济损失。临床上有部分儿童因年龄幼小、治疗方案复杂、或重度牙科畏惧症、或有精神智力障碍等原因在非药物行为管理下无法完成门诊治疗[3]，则需采取药物行为管理，如牙科全身麻醉（dental general anesthesia，DGA） 技术、笑气/氧气吸入镇静等方法来配合完成S-ECC 的治疗。DGA 下可一次性完成患儿口腔内所有牙病的综合治疗、快速恢复患儿因多数牙大面积龋而丧失或下降的咀嚼功能，迅速去除大量的致龋微生物，使口腔微生态趋于平衡[4]，且可节约家长需陪同患儿多次就诊的时间等直接非医疗成本。但因需要麻醉医师实施DGA，一次性完成患儿牙病综合治疗需要支付全身麻醉费用，使得患儿DGA 下牙病综合治疗费用较高。本研究拟对DGA 与常规门诊下治疗S-ECC 进行临床疗效及卫生经济学评价，为广大家长及儿童牙科医生对治疗方案的选择提供参考。

1 材料和方法

本研究遵照卫生经济学评价报告标准共识声明进行[5]。

1.1 研究对象

本项目为回顾性队列研究，研究对象为2015年1 月1 日—2016 年12 月31 日于四川大学华西口腔医院儿童口腔科接受DGA 或常规门诊治疗的36～71月龄S-ECC儿童，根据治疗方式分为全身麻醉组（DGA 组） 和常规门诊组。临床病历资料收集截止2020年1月31日。

纳入标准：1） 美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA） 分级Ⅰ级的儿童；2） S-ECC 儿童；3） 仅在四川大学华西口腔医院儿童口腔科接受过牙病治疗；4） 居住地为成都市；5） 遵医嘱定期复查。

排除标准：1） 常规门诊组有外院口腔治疗史或DGA 组有本院的常规门诊治疗史；2） 未遵医嘱定期复查。

1.2 资料收集

资料收集内容如下。1） 基本信息：患儿姓名、性别、出生日期、初诊日期及乳牙龋失补牙数（decay missing filled teeth，dmft） 等；2） 治疗内容：根据病历记录，收集患儿每次治疗的牙位、治疗项目及产生的所有费用。

1.3 临床疗效评价指标

计划外再治疗：指充填牙在观察期中出现除拔除滞留乳牙外需再次治疗的情况，包括充填体松动、脱落，继发龋、再发龋，继发或复发的牙髓根尖周疾病，金属预成冠（stainless steel crown，SSC） 松动或脱落，间隙维持器断裂、遗失或其他需要重新制作的情况（间隙维持器计算充填牙数目及生存率时按缺失牙及间隙维持器基牙数目之和计算） 等。

充填牙生存时间：指充填牙第1次发生计划外再治疗的时间与该牙首次治疗的时间间隔。观察时间指截止到观察截止日，患儿末次就诊时间与初诊或DGA下治疗的时间间隔。观察期内患牙发生自然替换者，以脱落日期作为观察终止时间，不能确定者以可能脱落时间的前后两次复查时间中点为观察终止时间。在观察期内未出现计划外再治疗的牙齿视为健康存活。患牙发生自然替换，因乳牙滞留而拔除，或患儿失访则作为生存时间的截尾数据。最终结果以一定时间内充填牙的累计生存率、计划外再治疗发生率和平均每颗充填牙的生存时间来评价治疗效果[6-8]。

1.4 成本估算及卫生经济学评价

本研究的成本分析包含直接成本和间接成本[9-10]。

1） 直接医疗成本：指治疗患牙产生的医疗费用。常规门诊组的直接医疗成本包括每次就诊的挂号费、治疗费、局部麻醉药物费、影像学检查费。DGA 组的直接医疗成本包含初诊、术前评估的挂号费、检查费，所有辅助检查费用（影像学检查费、化验费等），DGA下牙病综合治疗手术日的挂号费、治疗费、局部及全身麻醉药物费。

2） 直接非医疗成本：指患儿在完成治疗期间产生的食宿和交通费用。本研究仅纳入成都市居住的患儿，因而不包含食宿费用。交通费按照患儿家庭住址到医院最便宜的公共交通方式进行计算。

3） 间接成本：患者因病就医或过早死亡损失劳动时间、降低工作效率及陪护人员损失工作时间所造成的生产力损失。患儿无生产力，但其接受治疗时需至少一位家长陪护，生产力损失由家长产生。根据临床实际情况，默认常规门诊组患儿每次治疗需1 位家长损失0.5 d 工作时间，治疗次数为患儿实际就诊次数；DGA 组患儿初诊、术前评估及急症治疗时需1 位家长损失0.5 d 工作时间，DGA 下牙病治疗当天需2 位家长损失1 d 工作时间。按成都市统计局资料显示的2015 或2016 年的标准收入计算（以实际就诊年份为准），2015 年和2016 年每0.5 d 的生产力损失分别为108.86 元和116.16 元，最终成本以2016 年的人民币计算价值。为保证成本价值相同，本研究统计成本时根据国际上一般推荐的3% 贴现率计算贴现成本[8]。因直接非医疗成本和间接成本均是按照平均水平进行计算，无法保证符合每个患儿家庭的真实情况，故本研究仅按计算充填牙的直接医疗成本—充填牙生存时间比和总医疗成本—生存时间比两种方式，分别进行卫生经济学分析。

1.5 数据分析模型

本研究用寿命表法（life table method） 绘制生存曲线进行生存分析。卫生经济学分析参考张子一学者的方法进行成本—效果分析[11]，以充填牙生存时间作为治疗效果的评价指标计算修复后牙齿维持1个月健康状态所需要的费用，即成本—生存时间比，分别计算DGA 与常规门诊两种治疗方案的成本及生存时间并进行卫生经济学分析。以充填牙为单位计算并且比较两组患牙的直接医疗成本—充填牙生存时间比和总医疗成本—充填牙生存时间比，总医疗成本包括直接医疗成本、直接非医疗成本、间接成本。

1.6 统计学分析

采用SPSS 20.0 软件对结果进行分析，统计患儿基本情况，计量资料经正态性检验，正态分布者两组间比较采用独立样本t检验，非正态分布的计量资料两组间比较采用非参数检验，检验显著性水平α=0.05。

2 结果

2.1 患儿一般情况

纳入接受DGA 的患儿51例，常规门诊下治疗患儿47 例，由表1 可见，两组患儿的性别分布、观察时间、年龄、dmft 差异均无统计学意义（P＞0.05）。

表1 患儿基本情况Tab 1 Basic situation of children

2.2 生存分析结果

2.2.1 生存分析 经寿命表法分析发现，不同时间点DGA 组充填牙生存率均高于常规门诊组（P＜0.05），生存曲线比较见图1。

图1 两组生存曲线比较Fig 1 Comparison between two sets of survival curves

2.2.2 乳前牙、乳磨牙计划外再治疗发生率分析DGA 下治疗乳前牙的计划外再治疗发生率为34.44%；而常规门诊下治疗的计划外再治疗发生率为30.65%， 两组间差异无统计学意义（P＞0.05）。DGA 下治疗乳磨牙的计划外再治疗发生率为28.57%；而常规门诊下治疗的计划外再治疗发生率为59.04%，高于DGA组（P＜0.05）（表2）。

2.3 成本、效果及成本—效果分析

两组平均每牙的各项治疗成本比较结果见表3，DGA 组平均每颗患牙的直接医疗成本为（798.06±145.74） 元，直接非医疗成本为（0.51±0.14） 元，间接成本为（44.40±10.78） 元， 总医疗成本为（842.97±148.07） 元；常规门诊组平均每颗患牙的直接医疗成本为（463.90±148.47） 元，直接非医疗成本为（1.94±0.86） 元，间接成本为（103.20±41.06） 元，总医疗成本为（568.95±184.91） 元，DGA 组直接医疗成本和总医疗成本显著高于常规门诊组（P＜0.05），而常规门诊组直接非医疗成本和间接成本则明显高于DGA 组（P＜0.05）。DGA组平均每颗充填牙的生存时间为32.15 月，高于常规门诊组的26.89 月（P＜0.05）。DGA 组直接医疗成本—生存时间比高于常规门诊组（P＜0.05），但两组间总医疗成本—生存时间比差异无统计学意义（P＞0.05）。

表3 两组平均每牙的各项治疗成本比较Tab 3 Comparison of treatment costs for average per filled tooth between two groups

3 讨论

本研究从卫生经济学角度比较了DGA 与常规门诊治疗S-ECC 的成本—效果，为临床上选择治疗方式提供参考。同时考虑了直接医疗成本、直接非医疗成本和间接成本。这些成本是慢性疾病治疗中无可避免的[12]，尤其是生产力损失占据其中相当大的部分[13]。

自1951 年Thomason[14]第一次将牙科DGA 应用于儿童龋齿和拔牙治疗以来，已成为治疗特殊患儿的常用药物行为管理方式之一[4]。本研究发现，DGA 组的充填牙生存率与Amin等[15]的研究结果相似，DGA 组的充填牙生存率明显高于常规门诊组，这与Blumer 等[16]的研究结论一致。有研究[17-18]表明患儿在DGA 下治疗牙病的效果更好。本研究中两组乳前牙计划外再治疗发生率无明显差异，而常规门诊组乳磨牙的计划外再治疗发生率高于DGA 组。推测其原因，可能是在本研究中DGA 组在一次性治疗过程中采用橡皮障隔湿，乳磨牙的充填和牙髓治疗均一次性完成，且即刻行SSC 修复，冠部修复体的密合度高。有研究[19-20]表明SSC 是治疗乳磨牙成功率最高的材料。而常规门诊组常因患儿配合时间及配合程度有限，不能完全保证严格隔湿，部分患牙无法一次性完成治疗，常先采取玻璃离子水门汀或复合树脂充填，择期再行SSC 修复，但在观察期内就可能出现计划外再治疗的情况。

DGA 组平均每颗充填牙的直接医疗成本高于常规门诊组，推测因为DGA 下治疗的直接医疗成本包含术前各项全身检查和全身麻醉费用，因而费用更高。研究结果显示，在本医院的收费标准下，首次完成治疗后4～5 年，DGA 下S-ECC 治疗较常规门诊治疗的直接医疗成本—充填牙生存时间比更高，但总医疗成本—充填牙生存时间比差异无统计学意义。尽管家长为DGA 下每颗患牙付出的直接医疗成本更高，但在考虑直接非医疗成本及间接成本的情况下，常规门诊治疗的经济优势并不明显。若患儿家住外地，就诊的交通成本提高。产生食宿费用，或家长收入更高，增加直接非医疗成本和间接成本，将进一步减小常规门诊治疗的经济优势。

根据本研究结果，S-ECC 儿童在DGA 下牙病综合治疗后充填牙生存时间更长。对于常规门诊下无法完成治疗且家庭可负担者，推荐DGA。对于不适合DGA或家庭无法负担DGA费用的S-ECC患儿，建议在常规门诊下完成活跃性龋的治疗，降低患儿患龋风险，并定期复查。家长也应注意加强儿童口腔卫生，比如正确刷牙、使用含氟牙膏、使用牙线等，和儿童牙医共同维护儿童的口腔健康。

本研究结果显示，儿童龋病无论是在DGA 下治疗还是在常规门诊治疗，均需付出较高医疗成本和社会成本。笔者建议将儿童口腔检查纳入儿童保健门诊以便早期诊断，将儿童龋病治疗纳入基本医疗保险提高治疗率和关注度，从而降低其治疗成本。

但本研究存在一定的局限性：研究未纳入疾病造成的无形负担。疾病诊治除了涉及直接成本和间接成本，还包括疾病无形负担。无形负担指疾病给患者和家庭造成的痛苦、忧虑、悲伤等情绪及生活质量的下降，虽然难以量化，但可以通过支付意愿法进行估计，即询问人们愿意支付多少费用来避免疾病或伤残的可能性[7,21-22]。支付意愿同样与家庭经济水平等因素有关，影响治疗方案的选择，使相互比较的组间不具备可比性，因而本研究中未纳入这项指标。无形负担对S-ECC患儿治疗成本的影响还需后续的深入研究和探讨。

综上所述，与常规门诊相比，DGA 下对SECC 患儿进行牙病综合治疗虽然成本更高，但是临床疗效更好，二者的成本—效果比相当，常规门诊治疗不具有明显的经济优势。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。