多发性骨髓瘤患者合并肺部感染的危险因素分析

范龙玲，唐玉梅，夏 清，冯婷婷，孙晶晶，居淑艳

东部战区总医院，江苏南京 210000

多发性骨髓瘤(multiple myeloma,MM)是起源于生发中心后终末分化为B淋巴细胞的恶性克隆性浆细胞疾病，是第二常见的血液系统恶性肿瘤，在我国的发病率逐年升高，目前为止仍不可治愈[1]。研究显示，严重的肺部感染导致的多发性骨髓瘤患者死亡占早期死亡原因的75%[2]。多发性骨髓瘤患者合并肺部感染因病原菌复杂多样、临床表现也多样化，不易诊断与治疗，延误患者最佳治疗时期的同时增加了患者的经济负担。本文通过对多发性骨髓瘤患者合并肺部感染的危险因素进行分析，为制定针对性的预防护理对策提供依据。现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

回顾性分析2017年6月至2019年6月收治入院的多发性骨髓瘤初发患者。纳入标准：符合中国多发性骨髓瘤患者诊治指南(2017年修订)中多发性骨髓瘤诊断标准[3]，且为首次发病；入住东部战区总医院血液病科时间≥24 h，且入院24 h内无肺部感染发生；非紧急抢救时生命体征趋于稳定或波动于正常范围；既往无肺部疾病病史。剔除标准：复发或复治多发性骨髓瘤患者；合并其他恶性肿瘤；临床相关检查资料不够完善、资料记录不全影响分析者。

1.2 收集临床资料

变量的选择依据骨髓瘤专家共识和相关文献[4-5]，同时咨询专家并结合临床实际存在的问题进行归纳总结而得出。通过病历系统搜索出患者性别、年龄、吸烟史、糖尿病史、高血压病史、化疗、中性粒细胞计数、疾病分期、白蛋白值、卧床时间、痰培养、血培养及痰涂片结果等临床资料。

1.3 肺部感染诊断标准

具备以下表现即诊断为肺部感染[6]：体温≥38℃，咳嗽、咳痰表现，白细胞计数>10×109/L或<4×109/L，病原菌培养为阳性，胸部CT显示肺部呈现炎性病灶，听诊肺部可闻及湿啰音。

1.4 统计学方法

采用SPSS 23.0统计学软件对患者一般资料进行统计学描述分析,单因素分析采用x2检验，对单因素分析中差异有统计学意义的相关因素进行多因素Logistic回归分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 多发性骨髓瘤患者发生肺部感染情况

本研究共纳入102例多发性骨髓瘤初发患者，其中男67例、女35例；年龄45～75岁，平均(61±8.56)岁。发生肺部感染者60例(58.8%)，共分离出71株病原菌，其中铜绿假单胞菌26株(36.6%)、肺炎克雷伯菌16株(22.5%)、金黄色葡萄球菌15株(21.1%)、大肠埃希菌5株(7.0%)、肺炎链球菌2株(2.8%)、白假丝酵母菌2株(2.8%)、卡氏肺孢子虫1株(1.4%)、鲍曼不动杆菌4株(5.6%)。

2.2 多发性骨髓瘤患者发生肺部感染的单因素分析

根据是否发生肺部感染分为发生肺部感染组和未发生肺部感染组，多发性骨髓瘤患者发生肺部感染的单因素分析见表1。

2.3 多发性骨髓瘤患者合并肺部感染多因素Logistic回归分析

将单因素分析中有统计学意义的因素作为自变量，将是否发生肺部感染作为因变量，进行多因素Logistic回归分析。赋值方式：无粒细胞缺乏症=0，有粒细胞缺乏症=1；Ⅰ期多发性骨髓瘤患者=0，Ⅱ期多发性骨髓瘤患者=1，Ⅲ期多发性骨髓瘤患者=2；无低蛋白血症=0，有低蛋白血症=1；卧床时间<10 d=0，卧床时间≥10 d=1。结果显示卧床时间≥10 d、粒细胞缺乏症、低蛋白血症是多发性骨髓瘤患者发生肺部感染的危险因素(P<0.05)。见表2。

表2 肺部感染危险因素的多因素Logistic回归分析

3 讨论

3.1 多发性骨髓瘤患者发生肺部感染受多种因素影响

多发性骨髓瘤合并肺部感染病原菌较为复杂多样，本组发生肺部感染的60例多发性骨髓瘤患者，根据痰培养、血培养及痰涂片药敏结果共分离出71株病原菌，按占感染总数大小排前三位的病原菌依次为铜绿假单胞菌(36.6%)、肺炎克雷伯菌(22.5%)、金黄色葡萄球菌(21.1%)。

3.1.1长期卧床

单因素分析结果显示，在发生肺部感染60例患者中，卧床时间<10 d的患者为14例，占比23.33%，卧床时间≥10 d的患者为46例，占比为76.67%，两者比较差异有统计学意义(P<0.05)。Logistic回归分析显示，卧床时间越长肺部感染发生率越高，具有统计学意义(OR=83.957,95%CI9.772～721.194，P<0.001)。多发性骨髓瘤患者骨质广泛被溶解、破坏，患者出现不同程度的病理性骨折，患者卧床时间≥10 d，导致四肢肌力降低，呼吸道黏膜纤毛清除能力下降，不能及时、有效地将痰液排出，肺内支气管分泌物蓄积，细菌在内生长繁殖，易发生肺部感染[7]。

3.1.2粒细胞缺乏症

Logistic回归分析显示，粒细胞缺乏症是多发性骨髓瘤患者合并肺部感染的危险因素(P<0.05)。中性粒细胞在血液的非特异性免疫中占据重要地位，当发生细菌性肺部感染时，活化的中性粒细胞由肺部循环毛细血管渗入到肺内大量聚集，直接吞噬并杀伤或降解细菌和组织碎片并通过还原型辅酶Ⅱ氧化酶系统产生活性氧，经过呼吸爆发形式释放活性氧、抗菌肽及各种酶类，杀死病原菌，增强机体自身免疫力。当发生呼吸道病毒感染时，中性粒细胞在趋化物质引导下在肺部大量聚集，活化并释放炎性介质破坏病原体[8]。因此，对于多发性骨髓瘤患者，可及时使用粒细胞刺激因子、芪胶升白胶囊等药物，增加中性粒细胞计数，以降低肺部感染的发生。

3.1.3低蛋白血症

单因素分析结果示，在发生肺部感染60例患者中，低蛋白血症患者占比91.67%。Logistic回归分析显示，低蛋白血症是多发性骨髓瘤患者合并肺部感染的危险性因素(OR=41.298)。多发性骨髓瘤患者因肿瘤消耗及摄入不足，易发生低蛋白血症。蛋白质是机体防御功能的物质基础，清蛋白减少，一方面导致外周血中T淋巴细胞显著减少，对抗原诱导的增殖反应降低，另一方面导致上皮及黏膜组织分泌液中SlgA减少，溶酶菌水平下降，二者均使机体对外源性细菌侵袭的抵抗力严重下降[9-10]。患者出现低蛋白血症时，机体会通过对骨骼肌的分解，代偿性地维持内部的平衡，从而导致呼吸肌无力，降低肺部通气功能，导致肺部感染的发生。

3.2 护理对策

3.2.1休息与运动

本研究发现，卧床时间≥10 d是多发性骨髓瘤患者合并肺部感染的独立危险因素，因此对预计卧床≥10 d的患者，早期使用减压床垫、翻身枕，每2 h由医护人员协助轴式翻身拍背，每日3次雾化吸入，进行呼吸功能锻炼，如腹式呼吸、缩唇呼吸及吹气球。床上肢体功能锻炼，如足泵运动、桥式运动，每日3～5次，每次15～30 min，可坐起时进行靠背训练，床头角度由30°开始，每天增加5～10°，到80°为止，每天坐起时间从5 min增加至30 min，逐渐过渡至不用靠背独立坐起，指导进行八步操，包括肩关节运动、肘关节屈伸式、腕关节掌屈指屈式、指关节运动、臀部运动、膝关节运动、踝关节运动、足趾关节运动[11-12]。功能锻炼从易到难，循序渐进。

3.2.2预防感染

本研究发现，粒细胞缺乏症是多发性骨髓瘤患者合并肺部感染的独立危险因素，因此需加强对医护人员医院感染预防控制知识的培训，监督医护人员严格执行标准预防、手卫生、无菌操作技术、消毒隔离制度。依据WHO关于骨髓抑制分级标准做好各项护理工作。Ⅰ度骨髓抑制，告知患者及家属预防感染的重要性及措施，在床头张贴预防感染知识，每日用妥布霉素滴眼液滴眼，三餐前后用漱口液漱口，便后用1∶5 000高锰酸钾坐浴，1∶100含氯消毒液每日2次对床单位及高频接触物体表面进行消毒，每日2次紫外线消毒房间。Ⅱ度骨髓抑制，做好患者及家属健康宣教，患者入住单间，并严格限制探视人员。Ⅲ度和Ⅳ度骨髓抑制，入住百级层流病房，采取保护性隔离，遵医嘱皮下注射重组人粒细胞刺激因子，注意有无变态反应、恶心、呕吐、长骨酸痛等不良反应，严格执行无菌操作，禁止探视。

3.2.3饮食护理

本研究发现，低蛋白血症是多发性骨髓瘤患者合并肺部感染的独立危险因素，因此经口进食患者在给予高热量、高蛋白、高维生素饮食基础上，白蛋白仍小于35 g/L时，予早期口服营养补充，一般300～900 kcal/d。管饲患者根据病情选用肠内营养混悬液或肠内营养乳剂以50 mL/h泵入，一般500 mL/d。当肠内营养无法满足机体需要或有胃肠道疾病、生命体征不平稳的危重患者，给予静脉输注脂肪乳剂、氨基酸制剂、全营养混合液。