关节腔注射富血小板血浆治疗老年类风湿关节炎合并骨关节炎患者的疗效观察

周 萌

(江苏省苏北人民医院, 江苏 扬州 225000)

人口老龄化已成为世界各国普遍存在的一种社会现象,老年关节病变引起的健康问题逐渐引起社会关注,其中尤以类风湿关节炎(RA)及骨关节炎(OA)更为突出。临床上将年龄大于等于60岁RA患者称为老年RA(ERA),该年龄段患者常常合并存在OA,关节病变合并存在滑膜异常增生和关节软骨及软骨下骨破坏,膝关节受累常见,患者常常因关节疼痛及功能障碍,严重影响生活质量。考虑到老年患者合并症多,为减少口服药物负担,加快局部关节症状缓解,关节腔内注射药物治疗在临床治疗中受到推崇。富血小板血浆(PRP)是自体血经过离心、分离而获得的血小板血浆的浓缩物,富含有大量的生长因子,研究发现PRP中的生物活性生长因子能有效促进骨缺损的修复[1],在组织再生工程、软骨以及软组织修复再生等方面有着良好的生物学效应,本研究对ERA合并OA的患者予以关节腔注射PRP,探讨PRP关节腔注射治疗此类患者的临床疗效。

1 研究方法

1.1 研究对象

收集2019年9月至2020年6月某医院收治的ERA合并OA患者12例,其中男性3例,女性9例,平均年龄(65±4.23)岁,病程(8.25±5.10)月。本试验通过本院伦理委员会批准,患者均签署知情同意书。

纳入标准:(1)RA诊断标准采用 2010年ACR类风湿关节炎分类诊断标准[2]。OA诊断标准采用2007年中华医学会骨科学分会修订的标准,且影像学分级符合Kellgren-Lawrenc分级中Ⅰ级～Ⅲ级[3]；(2)年龄大于等于60岁,男女不限。

排除标准:(1)6个月内接受过关节内注射药物者;(2)6个月内接受过关节镜手术或关节灌洗手术者;(3)3个月内接受过糖皮质激素治疗者;(4)1周内多次接受过非甾体类抗炎药等相关镇痛药物治疗者;(5)患有其他严重的心脑血管、精神系统疾病者。

1.2 自体PRP制备

用预先装有4mL枸橼酸钠抗凝剂的50mL注射器由患者肘正中静脉抽取静脉血36mL,摇匀后注入离心管中,置入离心机,以15.5cm离心半径2000转·min-1进行第1次离心10min,分离出红血球, 平衡后再次以15.5cm离心半径2200转·min-1离心10min。 上清液为贫血小板血浆,下层为血小板浓缩物,去除样本上方的血清,可制作出约7mL左右PRP。以上均采用PRP制备用套装(山东威高公司)无菌操作,离心机采用PRP制备专用离心机(山东威高公司)。

1.3 随访观察指标

分别在首次注射治疗后的1个月、3个月对患者进行随访，随访内容包括有效性观察指标与安全性指标:(1)有效性观察指标:视觉疼痛模拟评分(VAS)评估疼痛缓解情况;美国西部Ontario与McMaster大学骨关节炎指数(WOMAC)评分[4]，评估关节功能改善情况。(2)安全性指标:记录可能发生的所有自感异常的症状、持续时间、严重度、相应处理措施、转归、对原发病的影响以及试验药物的相关性。

1.4 统计方法

2 研究结果

2.1 有效性观察指标结果

所有患者均获得至少3个月随访,治疗后1周、1个月、3个月患者症状均有所改善,VAS评分及MOWAC指数均较治疗前明显改善,差异有统计学意义(P<0.01),见表1。

表1 患者治疗前后VAS和WOMAC评分比较

2.2 PRP疗效的相关性分析

受治疗患者年龄、病程与VAS和WOMAC评分的相关性研究结果显示:年龄、病程与VAS评分成正相关,与WOMAC指数也成正相关,说明随着年龄的增加,病程的拉长,患者的膝关节功能评分越不理想,见图1。

图1 治疗3个月患者年龄和病程对疗效的影响

2.3 不良反应记录

所有接受关节腔注射治疗的患者均未出现局部红肿、发热等感染表现,也无出血、过敏等不良反应以及其他不适症状。

3 结果讨论

临床上将ERA分为两型,一种为青年发病迁延到老年,一种为年龄大于60岁发病的RA,而ERA患者合并OA的发病率在51.7%左右,以活动较多部位如双手小关节、机体承重部位如双膝关节受累为主[5]。随着病程发展，ERA与OA是相互影响、加剧的,对于ERA合并OA的患者可能出现治疗不彻底的情况,新的治疗手段一直是临床研究重点。

2008年国外首次报道了关节腔灌注PRP治疗骨关节炎可明显缓解疼痛及改善关节功能[6]。最近Humeria等发现针对药物治疗不敏感或效果不佳的RA患者,PRP治疗可缓解RA患者的疼痛、炎症等症状,VAS评分也有所降低[7]。Tong等、Moussa等通过体外实验，发现PRP可通过调节PI3K/AKT信号通路抑制炎症因子的表达,抑制IL-1β介导的炎症反应,可以抑制基质金属蛋白酶的生成,减少软骨分解,抑制成纤维细胞的增殖[8-9]。体内相关研究发现，PRP处理后的CIA小鼠能够下调IL-6、IL-8、IL-17A、IL-1β、TNF-α、RANKL和IFN-γ的表达,进而抑制体液及细胞免疫,减轻滑膜炎及软骨侵蚀,促进软骨II型胶原蛋白及蛋白聚糖合成,缓解疾病进展[10]。但也有学者提出PRP可以促进成纤维细胞迁移、侵袭及黏附,促进MMP-1的mRNA及蛋白表达，从而刺激炎症产生[11]。所以PRP在RA中的作用仍有一定争议。

本研究结果显示,经过PRP治疗后,患者的VAS评分及WOMAC评分均较明显下降,关节疼痛症状及关节功能得到改善；随访3个月发现，临床疗效随着时间的延长没有明显下降趋势。结合此次研究结果及其他研究报告,单次关节腔灌注PRP的疗效持续时间可达3个月到12个月不等[12-13],另有研究报道相同患者治疗24个月后的结果,虽然评分低于治疗后12个月,但结果仍优于治疗前[14]。此次相关性分析显示，PRP治疗疗效与患者的年龄与病程密切相关,患者年龄越大、病情越长,PRP治疗后关节症状的改善程度越小。Kon等也发现对于相对年轻、男性、早期膝骨关节炎差异更为明显,可能此类患者离心分离的PRP活性更强,机体对药物的反应更敏感[15]。本研究没有进行对照研究。Kon等研究表明关节腔注射 PRP比玻璃酸钠更有效,国内学者的前瞻性研究也提出其长期的临床疗效是优于玻璃酸钠的[16]。但也有学者发现在接受PRP治疗2、6、12个月的关节评分与玻璃酸钠治疗组相比,并无统计学差异[17]。所以对于关节腔注射PRP治疗是否优于玻璃酸钠仍然存在争议,需要扩大样本量进一步比较。最后,本研究收集的病例均没有出现过敏、局部感染等副作用,国内研究的常见不良反应包括关节疼痛、肿胀、活动受限,以上反应经过局部冰敷、限制活动或口服镇痛药后3天内可消除[18]。

4 结论

综上所述,关节腔灌注PRP治疗老年RA合并OA患者膝关节炎存在一定疗效,能有效减轻关节疼痛症状,有助于促进患者关节功能恢复,安全性较好。但本研究样本量较少,缺乏对照研究,存在一定局限性,为进一步探寻PRP的疗效,临床上需加大研究样本。