1例自身免疫性GFAP脑膜炎/脑脊髓炎合并HIV感染患者的分析

张金英，蔡 驰

福建医科大学附属第二医院，福建泉州 362000

自身免疫性胶质纤维酸性蛋白(GFAP)脑膜炎/脑脊髓炎是2016年梅奥医学中心神经免疫实验室率先发现的一种疾病，皮质类固醇反应性脑膜炎或脑炎是其主要临床表现，对皮质类固醇治疗有效，具有复发性，有时与自身免疫性疾病如视神经脊髓炎谱系病共存，34%～38%的GFAP-免疫球蛋白G(IgG)阳性患者合并肿瘤[1]。GFAP-IgG血清学阳性是自身免疫性GFAP脑膜炎/脑脊髓炎的特异性指标，可与其他疾病如血管炎、感染、炎性脱髓鞘疾病、淋巴瘤、胶质瘤、转移瘤等进行鉴别。现将本科收治的1例GFAP血清学阳性合并人类免疫缺陷病毒(HIV)感染患者的诊治过程报道如下。

1 临床资料

患者洪某，男，38岁，因“头晕、走路不稳2个月”入院，入院前2个月患者无明显诱因出现头晕，呈非视物旋转性，伴走路不稳，无耳鸣、听力减退，无吞咽困难、饮水呛咳，无视物双影，无一侧肢体无力、麻木等不适，初期未重视、未诊治，症状逐渐进展，遂就诊于本院。入院神经系统查体：生命体征平稳，神志清楚，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5 mm，对光反射灵敏，余颅神经检查(-)。双侧肢体肌力5级，肌张力正常，双侧腱反射对称等扣++。双侧指鼻试验、跟膝胫试验欠稳，直线走路不稳，闭目难立征阳性。入院查HIV抗体初筛阳性；疾病预防控制中心检测HIV抗体阳性，其余三大常规、生化全套、凝血全套、肿瘤指标、免疫指标均未见异常。头颅MRI平扫+增强示双侧额顶叶白质区、丘脑、脑干及右侧小脑异常信号灶，增强扫描未见强化，见图1。初步诊断：颅内多发病变性质待查，炎性脱髓鞘？进行性多灶性脑白质病？进一步完善血清中枢神经系统脱髓鞘疾病检测，结果显示，抗GFAP抗体：1∶1 000；抗水通道蛋白4(AQP4)抗体、抗髓鞘少突胶质细胞糖蛋白(MOG)抗体、抗髓鞘碱性蛋白(MBP)抗体均为阴性。最终诊断：自身免疫性GFAP脑膜炎/脑脊髓炎。

注：A为MRI显示双侧脑室周围白质T1WI低信号；B、C为MRI显示双侧脑室周围白质T2WI及水抑制成像序列(FLAIR)呈高信号；D为脑MRI无增强；E、F为MRI显示丘脑、脑干和右侧小脑白质T2WI高信号病变。

2 讨 论

胶质细胞是中枢神经系统(CNS)中数量较多的细胞，约占CNS细胞总数的90%，星形胶质细胞是主要组成成分之一，主要参与分泌神经递质、神经发育与再生、血脑屏障调控、免疫功能建立、突触传递等[1]。GFAP是成熟星形胶质细胞中间细丝的重要组成部分，对于维持星形胶质细胞形态、为血脑屏障提供完整性和调节突触功能具有重要意义。血清或脑脊液中的GFAP-IgG被认为是星形胶质细胞病的特异性生物标志物，属于神经元表面抗体(NSAb)，此类抗体本身可致病，对免疫球蛋白、血浆置换或糖皮质激素反应良好[2]。头痛、记忆丧失和混乱(有或没有精神症状)的亚急性发作是该病常见的临床表现，另外还包括进行性痴呆、谵妄、眩晕、共济失调、构音障碍、吞咽困难、视力下降、复视、感觉异常、便秘和腹泻等自主神经功能障碍症状。自身免疫性GFAP脑膜炎/脑脊髓炎多与自身免疫性疾病或肿瘤共存。大多数病例脑脊液细胞数增加，白细胞数(4～500)×106/L(平均121×106/L)，淋巴细胞>80%；蛋白0.6～2.0 g/L(参考值<0.4 g/L)，有些病例有寡克隆带和IgG升高(分别为35%和21%)[3]。影像学方面，磁共振扫描可表现为脑室旁白质弥漫T2 高信号，部分表现为径向线性脑室的血管周围放射状强化，也可出现软脑膜、脊髓中央部强化。本例患者双侧侧脑室旁可见多发斑点放射状分布异常信号灶，T2WI、FLAIR、弥散加权像序列呈稍高信号，增强未见强化。

HIV属于嗜神经病毒，被巨噬细胞吞噬后透过血-脑屏障侵犯入颅， 对神经细胞、胶质细胞、巨噬细胞等造成毒性作用，HIV可直接损害神经系统，并产生相应的神经精神症状(主要表现为痴呆)，被称为HIV脑炎，随着星形细胞的受损凋亡，GFAP聚合体被分解为可溶性GFAP片段并释放到周围组织，机体对此产生GFAP-IgG抗体，反应性星形胶质细胞增多是 HIV 脑炎的一个特征，2017年梅奥医学团队中102例GFAP-IgG阳性病例就有1例合并HIV[4]。本例患者合并HIV，影像上需注意与进行性多灶性白质脑病(PML)鉴别，该病多见于免疫缺陷或免疫抑制者，是一种少见的由JC病毒感染少突胶质细胞引起的CNS脱髓鞘病变，病死率高，预后差，典型的MRI表现为脑室周围白质散在局灶性或融合成片的异常信号区，侵犯皮层下白质时多为扇形分布，额叶、顶枕部多见，FLAIR和T2WI为高信号，T1WI 加权为低信号，增强不强化，脑组织活检为PML诊断“金标准”[5-6]。

寻找特异度高的生物标志物一直是临床研究神经系统抗原特异性自身免疫性疾病的焦点与热点。对血清或脑脊液中神经细胞、胶质细胞或骨骼肌特异性IgG进行检测可以协助诊断，为临床诊治提供合适的治疗方案。