1例BCR/ABL P230阳性的慢性粒细胞白血病特殊骨髓形态报道*

郑智康,黄 健

浙江大学附属第四医院骨髓室，浙江金华 322000

骨髓增殖性肿瘤(MPN)是一类造血干细胞或结缔组织细胞出现异常克隆性增殖的疾病。临床上将有关联的4种疾病：真性红细胞增多症(PV)、原发性血小板增多症(ET)、原发性骨髓纤维化(PMF)和慢性粒细胞白血病(CML)统称为MPN；世界卫生组织(WHO)在2001年将慢性中性粒细胞白血病(CNL)和慢性嗜酸性粒细胞白血病(NOS)划分到MPN当中；在2016年，又将PMF进一步分为骨髓纤维化(MF)前或早期PMF(pre PMF)和明显纤维化期PMF(overt PMF)；根据Ph染色体或BCR/ABL是否阳性，又将MPN分为Ph染色体或BCR/ABL阳性CML和Ph染色体或BCR/ABL阴性的PV、ET和PMF[1]。而伴P230阳性、血小板异常增高、骨髓形态原始细胞增多及病态造血明显的伴P230阳性的CML病例却较为罕见，且与其他类型MPN的骨髓形态较难鉴别，现报道如下。

1 临床资料

患者，女，72岁。2020年12月无明显诱因出现咳嗽咳痰伴胸痛，白细胞计数升高，血小板计数升高及轻度贫血，遂到本院血液科就诊。

2 实验室检查及诊断

白细胞计数18.06×109/L，中性粒细胞计数绝对值12×109/L，血红蛋白101 g/L，平均红细胞体积97.6 fL，血小板计数3 526×109/L。肝、胆、胰、脾超声未见异常。外周血形态分析：1%原始细胞，1%中幼粒细胞，3%晚幼粒细胞，2%嗜碱性粒细胞，3%嗜酸性粒细胞。外周血中性粒细胞碱性磷酸酶染色(NAP)积分减低，为0分。

骨髓涂片：有核细胞数量增多，粒系增生明显活跃，以中幼粒细胞以下阶段增生为主，原始细胞比例增高，见图1A，占6%；可见核幼浆老、细胞体积变小。双核粒细胞见图1B，其中病态双核粒细胞占8%，嗜酸性粒细胞占2.5%，嗜碱性粒细胞占1.5%；巨核细胞增多，易见单圆巨核细胞，见图1C；病态巨核细胞占比>10%，涂片易见成堆成簇血小板，见图1D。组织化学NAP积分减低。铁染色：细胞外铁阳性，细胞内铁可见2%环铁。骨髓形态学提示原始细胞比例增高，占6%；嗜酸、嗜碱性粒细胞可见，建议做BCR/ABL及染色体等检查。骨髓小巨核酶标(CD61)：正常巨核细胞244个，双核巨核细胞8个，多核巨核细胞3个，小单圆核小巨核细胞55个。

注：A为骨髓涂片可见有核细胞数量增多，粒系增生明显活跃，原始细胞比例增高；B为骨髓涂片可见双核粒细胞；C为骨髓涂片巨核细胞增多，易见单圆巨核细胞；D为骨髓涂片中易见成堆成簇血小板。

骨髓造血组织增生十分活跃，粒红比例明显增大，粒系以中晚幼细胞为主，红系减少，巨核增多，散在及簇状分布，特殊染色示网状纤维轻度增生。

MPN基因检测：JAK2V617F(-)，JAK2 exon 12(-)，MPL exon 10(-)，CALR exon 9(-)，BCR/ABL P190(-)，BCR/ABL P210(-)。43种融合基因筛查：BCR/ABL P230(+)，BCR/JAK2(-)，DEK/CAN(-)，ETV6/JAK2(-)。骨髓DNA测序BCR/ABL激酶突变定性测序：M237V(-)，I242T(-)，M244V(-)， K247R(-)， L248V(-)， G250E/R(-)等61种基因均为阴性。

免疫分型：CD10(+)、CD11b(+)、CD13(+)、CD15(+)、CD16(+)、CD33(+)、CD36(+)、CD64(+)，粒细胞群(R1)占81.64%，CD11b/CD16表达模式提示粒系各阶段细胞比例大致正常。淋巴细胞群(R2)占3.63%，以T细胞为主，全T细胞抗原CD2、CD3、CD5、CD7表达率基本一致，CD4/CD8约为1.2∶1；B细胞占淋巴细胞的6.83%。单核细胞群(R3)占1.25%。有核红细胞群及血小板(R4)占9.20%。原始细胞群(RO)占1.80%，CD34+细胞占有核细胞的1.05%，CD117+细胞占有核细胞的0.80%。

染色体核型分析：骨髓染色体核型分析结果是46，XX，t(9；22)(q34;11.2)[20]，见图2。

图2 染色体核型分析

诊断：临床诊断为CML(BCR/ABL P230，Sokal评分为51分，高危)。2020年12月22日开始口服伊马替尼治疗，由于患者细胞分离不耐受，伊马替尼效果不佳，继续使用羟基脲加伊马替尼治疗，于2021年1月12日复查血常规：白细胞计数2.9×109/L，中性粒细胞计数绝对值1.7×109/L，血红蛋白76 g/L，血小板计数704×109/L。

3 讨 论

CML是一种造血干细胞克隆性增殖所致的BCR/ABL阳性的MPN，表现为不同程度的白细胞增多，外周血涂片常出现幼稚粒细胞、嗜酸性粒细胞、嗜碱性粒细胞。BCR/ABL融合基因是导致CML发病的重要因素[2-4]，其特征性染色体异常为22号染色体上BCR基因与9号染色体上的ABL基因融合成新的基因BCR/ABL。通过FISH、RT-PCR或近年国内外广泛采用的实时定量PCR(以下称Q-PCR)方法测定证明存在融合基因转录本(BCR/ABL mRNA)，再结合临床表现，血与骨髓象即可诊断CML。由于BCR断裂点的不同，可形成不同的BCR/ABL1编码蛋白，最常见的在BCR的M区(M-BCR)，即外显子e12-16(原称b1-b5)与ABL编码构成典型的P210bcr/abl1。断裂点也可在e13(b2)和e14(b3)间或在b3和e15(b14)间分别形成b2a2和b3a2两种连接，均编码成P210bcr/abl1融合蛋白。若断裂点在BCR的M→区(m-BCR)外显子1-2，则形成较短的P190融合蛋白，P190型急变类型多为急性淋巴细胞白血病(ALL)，也常见于Ph染色体阳性的ALL，而90%Ph染色体阳性的CML患者中仅可检测到少量的P190[5]。少数患者断裂点在BCR的μ区(μ-BCR)，即外显子17-20(c1-c4)与ABL1构成P230蛋白，此类患者表现为明显的中性粒细胞成熟。关于不同断裂点在骨髓形态、血常规中是否有区别，目前还没有相关报道。典型的CML临床及血液学表现为20%～40%患者在诊断时无症状，仅在常规检查时发现白细胞计数增高。常见症状是疲乏、体质量减轻、贫血、盗汗和脾大引起的不适。少数患者以急变为首发表现，一般状况较差，有重度贫血、血小板减少和巨脾。患者主要临床特征如下。(1)血常规：白细胞增高，>50×109/L，甚至高达300×109/L，部分患者Hb<110 g/L，贫血多为正细胞正色素性；血小板早期增多，可高达1 000×109/L，少数患者可正常或减少[6]。分类中可见到各阶段幼稚粒细胞，形态基本正常；嗜酸性粒细胞、嗜碱性粒细胞比例或绝对值增高[7]。(2)骨髓象：有核细胞增生极度活跃或明显活跃，粒系极度增生或明显增生，以中、晚期粒细胞为主，嗜酸性粒细胞、嗜碱性粒细胞增多。CML中约1/2的患者骨髓病理检查表现为极度增生，大部分可见前体细胞异常定位(ALIP)及并发MF[8]，早期有明显的血小板增多和骨髓巨核细胞增生。(3)NAP积分减低。(4)细胞遗传学及分子生物学检查：90%以上的患者Ph染色体阳性[9-11]，BCR/ABL融合基因阳性，偶尔发生9号染色体缺失[12]。

该患者是老年女性，脾脏不大，初诊时血常规显示白细胞计数为18.06×109/L，轻度贫血，血小板计数异常增高(3 526×109/L)，于是行骨髓细胞形态分析、骨髓病理活检、免疫分型、染色体、基因等相关检查。免疫分型结果显示粒系各阶段细胞比例大致正常。骨髓形态学表现为粒细胞增生明显活跃，原始粒细胞比例增高，占6%，并可见核幼浆老、细胞体积小、双核现象，病态占8%；易见单圆巨核细胞，病态巨核细胞占比>10%，成堆成簇血小板易见，NAP积分减低。外周血可见少量中晚幼粒细胞、原始血细胞及嗜酸、嗜碱性粒细胞，NAP积分减低。从外周血结合骨髓形态分析来看，因MPN没有明显的病态造血现象，不符合临床怀疑的MPN，但与骨髓增生异常综合征(MDS)有相似之处，存在病态造血、原始细胞增高而单核细胞不高，而白细胞计数增高、血小板计数显著增高、嗜碱性粒细胞增高，亦不能排除CML和MDS或MPN；且该患者NAP积分低，与MPN中的PV、ET、PMF、CNL所表现的NAP积分增高也不相符，由于骨髓细胞形态学并不典型，因此无法准确诊断出疾病类型。随后骨髓活检结果为骨髓造血组织增生十分活跃，粒红比例明显增大，粒系以中晚幼细胞为主，红系减少，巨核增多，散在及簇状分布，特殊染色显示网状纤维轻度增生，考虑MPN，但不能准确分型。

根据WHO在2016年发布的髓系肿瘤和急性白血病分类指南，ET和伴有网状纤维轻度增生的早期PMF的临床表现相似[1]，但可从骨髓细胞形态及骨髓活检鉴别出来。对于ET患者，年龄调整后的骨髓增生程度无或轻微增高，粒系和红系无显著增生，巨核细胞的细胞质和细胞核同步增大，体积增大至巨大，细胞核高度分叶，网状纤维染色纤维化分级通常为MF-0；而PMF患者年龄调整后骨髓增生程度显著增高，粒系显著增生，红系增生减低，巨核细胞的细胞核体积增大，体积小至巨大，细胞核低分叶呈云朵状，网状纤维染色纤维化分级常为MF-0或MF-1。该患者外周血血小板计数为3 526×109/L，达到ET的诊断标准，但是骨髓活检和骨髓象巨核细胞形态与ET与早期PMF均不相符，因此诊断ET和早期PMF的可能性较小。

通过上述相关实验室检查并未能对该疾病准确诊断，由于BCR/ABL P230阳性和Ph染色体阳性，临床最终诊断为CML。临床上血小板计数增高的CML患者较多，但是血小板计数达到如此之高的CML患者则较为少见。至于P230阳性、P210阳性甚至P190阳性的CML是否存在形态学差异，相关报道罕见，可以在未来的病例研究中再做分析。MPN中的几种疾病可以共同存在甚至相互转化，给临床的诊断增加了难度。该患者的骨髓涂片中有核细胞增生程度及形态与MDS、MD或MPN有相似之处，容易造成形态学的误诊。当某些指标相互冲突时，应紧密结合临床症状、实验室检查、分子细胞遗传学等检查进行综合判断[13]。