不同营养支持方式对重症急性胰腺炎的临床指标、疼痛评分及焦虑抑郁情绪的影响

李建军，郑金英，徐小华，周 永，郑 婧△

重庆市巴南区人民医院：1.胸心外科；2.营养科，重庆 401320

重症急性胰腺炎是临床常见的危重疾病，病情凶险、病死率高。在传统治疗方案中，为了让胰腺充分休息、减少胰腺分泌功能，往往会采用长时间禁食的方法。禁食可以减轻胰腺的自身消化反应，降低对胰腺的刺激，有助于疾病的控制。但相关学者对该疾病进行深入研究后发现，长期禁食容易发生肠道功能紊乱、菌群移位，增加并发症发生的可能[1]。目前指南推荐尽早采用肠内营养支持，这有助于维持肠道微生物平衡[2]，提高免疫状态及炎症指标恢复，减轻腹内压及腹痛程度，有利于改善患者营养状态及预后[3-4]。重症急性胰腺炎病情凶险，患者腹痛剧烈，身心承受压力大，容易产生焦虑抑郁情绪。本研究旨在探讨不同营养支持方式对重症急性胰腺炎患者临床指标的影响，以及不同营养支持方式对患者疼痛程度、焦虑抑郁情绪的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2018年1月至2020年8月在本院进行诊治的86例重症急性胰腺炎患者为研究对象。纳入标准：(1)18岁≤年龄≤95岁；(2)经血常规、血尿淀粉酶、血气分析、腹部CT等检查，根据《中国急性胰腺炎诊治指南》，符合重症急性胰腺炎诊断标准；(3)住院时间大于2 d；(4)意识清楚，可沟通交流，同意参加本研究。排除标准：(1)3 d内转院、自动出院、死亡、放弃治疗的患者；(2)合并其他严重疾病，如肿瘤、严重自身免疫性疾病、严重肝病、严重肾病、肠梗阻、消化道大出血的患者；(3)意识不清或合并精神疾病；(4)既往诊断焦虑症或抑郁症者；(5)有精神疾病家族史者；(6)哺乳期女性和孕妇；(7)不同意参与本研究者。将入选患者随机分为肠外营养组、肠内营养组，每组43例。两组患者年龄、性别、入院时体质量指数(BMI)及发病原因构成情况比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。本研究符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》相关要求，患者或近亲属对研究方案知晓并签署知情同意书。

表1 两组患者一般资料的比较

1.2方法 肠外营养组患者在入院时即行中心静脉置管术，根据25～30 kcal/kg计算患者所需热量，按照120∶1～150∶1热氮比，将葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、维生素、氯化钾、氯化钠等按照比例配制，给予完全肠外营养支持。肠内营养组患者待生命体征平稳后，48 h左右选择经床旁胃镜或超声引导下放置鼻胃空肠管；在泵入生理盐水无特殊不适后，开始持续泵入短肽型肠内营养液(每100 mL营养液包含能量约100 kcal、蛋白质5 g、脂肪1.3 g、碳水化合物17 g等)，起始泵入速度为25 mL/h，根据患者耐受情况，24 h左右逐渐调整泵入速度为80～100 mL/h，后根据患者耐受情况再逐渐增加泵入速度，待每日泵入量达全量(根据25～30 kcal/kg计算所需)后维持不变。

1.3观察指标

1.3.1实验室指标 检测治疗前及治疗后(病程第14天左右)患者总蛋白、清蛋白、血红蛋白、C反应蛋白。统计治疗前后出现低蛋白血症(清蛋白<35 g/L)、贫血(血红蛋白<100 g/L)例数。

1.3.2临床指标 记录治疗前后患者BMI变化；记录患者首次排便时间、住院时间及住院费用。

1.3.3疼痛程度的评估 利用视觉模拟评分(VAS评分)进行评价，在白纸上画一条10 cm的横线，左端为0分，代表无疼痛；右端为10分，代表剧烈疼痛。让患者根据自己的主观感觉在横线上做记号，表示现在的腹部疼痛程度。0分，无疼痛感；3分及以下，说明有轻微的疼痛；4～6分，疼痛较为明显；7～10分，疼痛非常剧烈，难以忍受。

1.3.4焦虑抑郁情绪的评估 利用住院患者焦虑抑郁量表(HADS)对患者的焦虑抑郁情况进行评估分析。HADS包括两个亚量表，即焦虑亚量表(HADS-A)和抑郁亚量表(HADS-D)，每个量表由7个条目组成，每个条目分4级评定(0～3分)。以9分作为两个分量表筛选的临界值，即HADS-A≥9分表示焦虑症状阳性，HADS-D≥9分表示抑郁症状阳性，分值越高，说明焦虑或抑郁情况越严重。本研究中对焦虑抑郁情绪的评估原则上采用患者自行填写问卷的方式进行，患者根据问题选择最符合的选项。若有阅读障碍患者，可采用面谈方式填写问卷，由医务人员根据受访者对相关问题的回答进行评分。

2 结 果

2.1治疗前后肠外营养组、肠内营养组实验室指标比较 治疗前两组患者的总蛋白、清蛋白、血红蛋白、C反应蛋白水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，肠内营养组的总蛋白、清蛋白、血红蛋白水平高于肠外营养组，C反应蛋白水平低于肠外营养组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 治疗前后肠外营养组、肠内营养组实验室指标的比较

2.2肠外营养组、肠内营养组临床指标比较 肠内营养组首次排便时间短于肠外营养组，差异有统计学意义(P<0.05)。肠外营养组出院时BMI低于肠内营养组，差异有统计学意义(P<0.05)。与肠内营养组比较，肠外营养组住院时间更长，住院费用更多，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 肠外营养组、肠内营养组临床指标比较

2.3治疗前后两组VAS评分比较 治疗前，两组VAS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。经积极治疗后，肠内营养组VAS评分低于肠外营养组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 治疗前后两组VAS评分比较(分，

2.4两组焦虑抑郁情况比较 肠外营养组HADS-A评分高于肠内营养组，差异有统计学意义(P<0.05)；但两组HADS-D评分、HADS总分差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表5 肠外营养组、肠内营养组焦虑抑郁情况比较(分，

2.5HADS总分与一般资料、实验室指标、临床指标的相关性分析 将86例重症急性胰腺炎患者的一般资料、实验室指标、临床指标进行Pearson相关分析，结果显示，年龄、VAS评分与HADS总分呈正相关(P<0.05)；而性别、总蛋白、清蛋白、血红蛋白、C反应蛋白、BMI、首次排便时间与HADS总分无相关性(P>0.05)。见表6。

表6 一般资料、实验室指标、临床指标与HADS总分的相关性分析

2.6重症急性胰腺炎患者焦虑抑郁状态影响因素线性回归分析 以HADS总分作为因变量，以结果2.5中相关性分析有意义的因素(年龄、VAS评分)作为自变量进行线性回归分析。结果显示，VAS评分是焦虑抑郁状态的危险因素(P<0.05)。见表7。

表7 重症急性胰腺炎患者焦虑抑郁状态影响因素线性回归分析

3 讨 论

重症急性胰腺炎病情危急、进展速度快，临床病死率高。患者在疾病中处于高消耗、高代谢状态，机体蛋白质分解增加，很容易出现负氮平衡。在治疗过程中，若长时间禁食，不及时予以营养支持，会加速负氮平衡、营养不良的发生[5]。目前肠内营养在重症急性胰腺炎治疗中应用越来越多，研究发现早期肠内营养支持可以明显改善患者预后，减少并发症，可以帮助患者获得更好的营养状态[6-7]。本研究结果显示，与肠外营养组相比，肠内营养组可以更好地维持患者总蛋白、清蛋白、血红蛋白及BMI水平。两组患者虽然给予了营养支持，但治疗后两组患者的血红蛋白、清蛋白、BMI仍有不同程度的下降。考虑这与重症急性胰腺炎本身是高消耗性疾病有关，也与在营养支持时计算患者每日基础热量、营养元素摄入不足有关。这也提示在今后重症急性胰腺炎的治疗过程中，应该适当提高热量及营养元素的供给量，维持好蛋白质及热量平衡等。

在重症急性胰腺炎病程中由于全身血容量不足、缺血再灌注损伤等，会导致肠黏膜屏障的破坏，致使肠黏膜通透性增加，感染加重[8]。长期禁食可进一步导致肠黏膜萎缩、肠黏膜免疫功能降低、肠道菌群移位等，进而导致继发性感染[9]。而早期肠内营养可以使肠道受到食物的刺激，促进消化道黏膜更新及消化液的分泌，有助于提高肠道化学杀菌能力，减少炎症因子的产生，减少肠源性感染及并发症的发生等[10]。亦有研究表明，肠内营养可以有效减轻腹内压及腹痛程度，促进肠道蠕动[11-12]。本研究结果显示，肠内营养组患者C反应蛋白水平相较于肠外营养组更低，首次排便时间更短，VAS评分更低，考虑这与早期肠内营养可以更好地维持肠道黏膜屏障功能、促进肠蠕动、控制炎症因子等因素有关。此外，肠内营养组住院时间更短，住院费用更低，也体现了在重症急性胰腺炎的治疗过程中，肠内营养支持的重要性，可以改善预后，减轻患者经济负担。

由于剧烈的腹痛，患者身心承受巨大的压力，易诱发焦虑抑郁情绪[13]。本研究利用HADS对患者的焦虑抑郁情况进行调查。HADS内容简单易行，被广泛应用于医院患者焦虑和抑郁的筛查，具有良好的信度及效度[14]。本研究结果显示，重症急性胰腺炎患者焦虑抑郁情绪明显，相关分析发现，年龄、VAS评分与HADS总分呈正相关，即患者年龄越大、VAS评分越高，焦虑抑郁程度越明显。回归分析结果显示，VAS评分是焦虑抑郁状态的危险因素。提示针对VAS评分高的患者，不仅要减轻患者的疼痛感，也要重视其情绪问题，对其焦虑抑郁情绪尽早进行心理干预。

综上所述，肠内营养支持可以更有效地维持重症急性胰腺炎患者营养状态；早期肠内营养支持有助于减轻患者疼痛、促进首次排便、减少患者住院时间及住院费用；重症急性胰腺炎患者焦虑抑郁情绪普遍，而疼痛是焦虑抑郁状态的危险因素，针对VAS评分高的患者，应重视减轻疼痛感，也要加强其心理干预。