老年2型糖尿病合并抑郁患者的血糖控制水平对心脏自主神经功能的影响▲

何 颖 陈 霞 陆丽莹 梁 丽 闫欣彤 苏 春

(广西壮族自治区江滨医院内分泌一科，南宁市 530021，电子邮箱：176378460@qq.com)

第7次全国人口普查结果显示，中国65周岁及以上人口约1.9亿，占总人口的13.5%[1]。同时，2020年中华医学会糖尿病学分会发布的最新流行病学调查结果显示，我国糖尿病患病率为11.2%，老年人糖尿病的患病率更高[2]。随着我国人口老龄化的持续加剧，心、脑血管等并发症发生率高的老年人是糖尿病防治的重点人群。此外，研究表明老年糖尿病患者抑郁症的发生率亦明显增加[3]。心率变异性(heart rate variability，HRV)是较好地判断糖尿病患者是否伴有心脏自主神经病变的指标[4]。因此，本研究使用HRV作为评估指标，分析合并抑郁的老年2型糖尿病患者的血糖控制水平对其心脏自主神经功能的影响。

1 资料和方法

1.1 临床资料 收集2014年10月至2020年6月在我院住院的62例老年2型糖尿病合并抑郁患者的临床资料，其中女性39例、男性23例，年龄60～94(73.4±8.6)岁，病程10 d至336个月{[120.00(48.00,162.00)个月]}。纳入标准：符合1999年世界卫生组织制定的2型糖尿病诊断标准[5]；年龄≥60岁；抑郁自评量表[6]评分≥50分；自愿参加本研究。排除标准：已确诊心脏器质性病变、近半个月服用影响心率的药物；合并有肿瘤、炎症、自身免疫性疾病、贫血、血液病、肝功能异常、脑血管疾病、痴呆、帕金森病、精神疾病家族史者；半年内突发家庭变故、文盲、服用精神药物及不能配合者。按≥60岁老年糖尿病患者糖化血红蛋白(hemoglobin A1c,HbA1c)的控制目标[7]，将纳入患者分为A组(HbA1c<7.5%)36例、B组(7.5%≤HbA1c≤8.5%)10例、C组(HbA1c>8.5%)16例。3组患者的年龄、性别、体质指数、病程比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 3组一般资料的比较

1.2 HRV检测方法 所有患者入院1周内进行24 h动态心电图检查，采用杭州Beneware公司12通道Holter分析系统自动检测出全部窦性心搏并进行HRV分析。频域指标：高频功率(high frequency,HF)、低频功率(low frequency,LF)；时域指标：全部正常窦性RR间期的标准差(standard deviation of all normal sinus RR intervals,SDNN)、全部每5 min正常窦性RR间期标准差的平均值(mean of the standard deviation of normal sinus RR intervals for all five-minute segments,SDNNindex)、全部每5 min正常窦性RR间期平均值的标准差(standard deviation of the average normal sinus RR intervals for all 5-minute segments，SDANN)、相邻正常窦性心搏间期差值超过50 ms的个数占总窦性心搏数的百分率(percentage of the number of pairs of successive normal sinus RR-intervals that differ by more than 50 ms divided by total number of RR-intervals，pNN50)、全程相邻正常窦性RR间期之差的均方根值(root mean square of successive differences in normal to normal sinus RR intervals,rMSSD)[8]。根据美国糖尿病学会提出的诊断标准[9-10]，以下6个参数中有两个及以上异常则可诊断为糖尿病心脏自主神经病变(diabetic cardiac autonomic neuropathy，DCAN)，6个参数及其异常值为SDNN<50 ms、SDANN<40 ms、rMSSD<15 ms、pNN50<0.75%、LF<300 ms2、HF<200 ms2。

1.3 统计学分析 采用SPSS 19.0软件进行统计分析。符合正态分布的计量资料以(x±s)表示，多组间均数比较采用单因素方差分析，组间两两比较采用LSD-t检验；非正态分布的计量资料以M(P25，P75)表示，多组间比较用Kruskal-WallisH检验，组间两两比较采用Bonferroni检验；计数资料以例数(百分比)表示，组间比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

与A组相比，B组的HF、SDNN、SDANN、rMSSD、pNN50均降低， C组的SDNN、SDANN、rMSSD、pNN50均降低(均P<0.05)；而B组与C组的HRV指标差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表2。A、B、C组的DCAN发生率分别为50.0%(18/36)、90.0%(9/10)、81.3%(13/16)，差异有统计学意义(χ2=7.771，P=0.021)，其中B组DCAN发生率均高于A组(均P<0.05)，而B组与C组间的差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 3组 HRV指标的比较[M(P25，P75)]

组别nSDANN(ms)rMSSD(ms)pNN50(%)SDNNindex(ms)A组36101.50(80.00,118.25)30.00(17,42.75)6.50(1.08,15.40)36.50(29.25,45.00)B组1076.50(64.75,109.25)a16.50(11.75,20.00)a0.75(0.09,2.91)a32.00(25.75,43.25)C组1684.00(64.50,103.50)a17.00(16.00,21.00)a1.22(0.50,2.79)a31.00(25.00,39.75) H值3.76710.08910.1173.229P值0.037 0.006 0.0060.199

3 讨 论

多项研究表明，抑郁与糖尿病的关系密切，糖尿病和抑郁可相互影响并形成恶性循环，导致患者预后较差；抑郁的心理社会学和行为学效应是2型糖尿病形成和出现并发症的独立危险因素[11-12]。抑郁症患者存在一定程度心脏自主神经功能受损，表现为HRV指标异常[13]。既往研究显示，2型糖尿病患者合并抑郁时的HRV指标明显降低[14-15]。本研究结果显示，与HbA1c<7.5%的老年2型糖尿病患者相比，HbA1c为7.5%～8.5%、HbA1c>8.5%的患者的SDNN、SDANN、rMSSD、pNN50更低，且HbA1c为7.5%～8.5%的患者DCAN发生率更高(均P<0.05)，提示合并抑郁的老年2型糖尿病患者的血糖控制水平会影响其心脏自主神经功能。抑郁可诱导下丘脑-垂体-肾上腺轴变化，使儿茶酚胺合成和代谢发生改变、皮质醇分泌亢进，降低葡萄糖的利用率；此外，抑郁还可促进血中生长激素分泌增加，拮抗胰岛素和促进糖异生，使血糖升高[16]。因此，对于合并抑郁的老年糖尿病患者，设定良好的HbA1c目标对延缓其心脏自主神经功能的损害、减少心血管不良事件发生有积极作用。我们认为，在评估无低血糖发生风险的情况下，控制合并抑郁的老年2型糖尿病患者的HbA1c<7.5%可以减少其心脏自主神经功能的受损，同时也符合《中国2型糖尿病防治指南(2020年版)》对老年2型糖尿病患者血糖管理目标的要求[7]。

然而，HbA1c为7.5%～8.5%与HbA1c>8.5%的老年2型糖尿病合并抑郁患者之间的HRV指标和DCAN发生率差异均无统计学意义(均P>0.05)，原因可能与样本量较小有关，HbA1c水平越高是否会对HRV产生的影响越大尚需增大样本量进一步研究。

总之，合并抑郁的老年2型糖尿病患者的血糖控制水平可能会影响其心脏自主神经功能。老年糖尿病患者的治疗复杂，需评估治疗获益与风险之间的平衡，尽早对老年2型糖尿病患者进行良好血糖控制、心理干预等多因素综合治疗，或有助于延缓DCAN的发生、发展。